REVISTA DE GASTROENTEROLOGÍA 

Manejo de las complicaciones

Falla multiorgánica

Se considera instaurada cuando hay evidencia de choque (PAS menor de 90 mm Hg), insuficiencia respiratoria (PaO2 menor de 60 mmHg), falla renal (creatinina mayor de 2 mg/dl) y sangrado gastrointestinal (mayor de 500 cc en 24 horas).

La primera decisión de relevancia es definir cuándo debemos trasladar nuestro paciente a la unidad de cuidado intensivo (UCI) y se basa en la aparición de cualquier signo de alteración vascular o respiratoria. Es así como, si nuestro paciente presenta taquipnea, no se debe interpretar como reflejo del dolor sino más posiblemente, como disfunción respiratoria, por lo que debemos analizar los gases arteriales y, ante la evidencia de hipoxemia, trasladar el paciente a la UCI; de igual forma, debe hacerse en situaciones como hematocrito mayor de 50, oliguria, azoemia, taquicardia o hipotensión. Recordando la fisiopatología, en la que el daño pulmonar se ve influido por la liberación de citocinas, con alteración del transporte de líquidos en el pulmón, en algún momento se había pensado en la posibilidad de que, al mejorar el manejo de líquidos (por ejemplo, con diálisis peritoneal) se generara algún beneficio; pero, los estudios no han apoyado esta idea, por lo que en la actualidad no lo recomendamos.

Entre otras alternativas novedosas, está el uso de sustancias como el lexipafant (inhibidor del factor activador de plaquetas), que ha demostrado mejorar la morbimortalidad en animales y humanos con pancreatitis aguda, al evitar el desarrollo de falla multiorgánica. En el Reino Unido, se llevó a cabo un estudio doble ciego placebo-controlado, con 290 pacientes a quienes se les administraba la medicación hasta 48 horas después de iniciados los síntomas, en el que se vio una reducción de la mortalidad de 20 a 10%. En Estados Unidos aún está en estudio esta sustancia.

Nuestra recomendación, si tuviéramos disponible esta medicación, sería esperar a que se desarrollen más protocolos que nos permitan obtener una valoración más adecuada de su desempeño.

Los pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda deben tener una vigilancia extrema y expectante ante cambios que sugieran falla multiorgánica.

Después de la primera semana de síntomas, la causa más común de muerte en pacientes con pancreatitis aguda es la sepsis de origen pancreático, usualmente causada por necrosis infectada. Ha sido por esta razón, que múltiples estudios han tenido como objeto valorar la necesidad de antibioticoterapia profiláctica.

Los gérmenes involucrados en las necrosis infectadas,en orden de frecuencia, según las series de Bassi et al., 1989, Buchler et al., 1992, y Gerzof et al., 1987 se muestran en el Anexo 6. 

En la década de los 90 se han realizado diversos estudios; uno de ellos, en Italia, en 74 pacientes con pancreatitis severa (estado carácterizado por la presencia de necrosis). En éste, un estudio aleatorio, unos recibieron imipenem (1,5 g/día por 14 días) y otros no recibieron antibiótico. Se encontró que, quienes recibieron el antibiótico, presentaron menos episodios de infección, pero no hubo cambios en la presencia de falla multiorgánica, la necesidad de cirugía ni la mortalidad. Otro estudio se llevó a cabo en Finlandia, en 60 pacientes que tenían diagnóstico de pancreatitis alcohólica severa (con necrosis documentada mediante TAC). En este estudio, también aleatorio, un grupo recibió cefuroxime, 1,5g tres veces día hasta la mejoría,y otro grupo recibió placebo. En el grupo que recibió el antibiótico, se disminuyo la incidencia de infección urinaria, el tiempo de permanencia en la UCI, la necesidad de cirugía y la mortalidad, de 23 a 3,3%; no se encontró diferencias en la presencia de infecciones pancreáticas o pulmonares. En Holanda, se llevó a cabo otro estudio en 102 pacientes con diagnóstico de pancreatitis severa (con más de tres criterios de Glasgow). El uso de los antibióticos se basó en la teoría de que la infección pancreática es ocasionada por traslocación bacteriana, razón por la cual se buscaba descontaminar el intestino, especialmente el colon, administrando colistina 200 mg por vía rectal, norfloxacina 50 mg y anfotericina 500 mg, cada seis horas. Se encontró que el grupo que recibió antibióticos presentó menos infecciones pancreáticas (principalmente por gramnegativos), menor necesidad de cirugía y menor mortalidad después de dos semanas.

Estos estudios nos podrían indicar el beneficio de usar antibióticos de amplio espectro, sin que con esto se eviten todos los riesgos.

Nuestra sugerencia, para pacientes con pancreatitis severa y necrosis, pancreatitis posterior a colangiografía o pancreatitis de origen biliar, es el uso de imipenem, 1,5 g por 7 a 14 días o ciprofloxacina, 400 mg cada 12 horas, más metronidazol, 500 mg cada 8 horas por 7 a 14 días.

En los seis estudios más relevantes, que se han llevado a cabo, se concluye que el beneficio de la CPRE se le debe ofrecer a aquellos pacientes con diagnóstico de pancreatitis severa de posible origen biliar, en las primeras 24 a 48 horas después de iniciados los síntomas; esto conlleva a la disminución de la morbilidad y la mortalidad, aunque con respecto a la mortalidad, es sólo una tendencia, ya que las diferencias no son estadísticamente significativas. De igual forma, en el análisis realizado en pacientes con pancreatitis leve o pancreatitis severa, en quienes el procedimiento se realizó después de las 72 horas, no se encontró mejoría en la morbimortalidad.

Debemos estar alerta ante la posibilidad de sepsis de origen biliar,la cual se sospecha en casos de alteración progresiva de las enzimas hepáticas,dilatación de la vía biliar común (evidenciada por ecografía) o evidencia de bacteremia. 

La esfinterotomía la recomendamos sólo para  aquellos casos en que se documenten cálculos, dilatación de la vía biliar o retardo del vaciamiento biliar.

Recomendación

Los pacientes con evidencia de pérdida de líquidos al tercer espacio requieren una terapia hidroelectrolítica estricta. Los pacientes con pancreatitis severa causada por cálculos deben ser sometidos a una CPRE urgente; si se encuentran los cálculos en la vía biliar común, se debe realizar una esfinterotomía para removerlos. 

Manejo de los pacientes sin respuesta al tratamiento máximo 

Un pequeño grupo de pacientes, a quienes se les ofrece tratamiento en la UCI y CPRE más remoción de cálculos (cuando lo ameritan), no responden. Esto es debido posiblemente a que estos pacientes tienen necrosis asociada, la cual se puede tratar de prevenir asegurando una buena resucitación con líquidos intravenosos (ya que aparentemente se genera por daño en la microcirculacion pancreática); se evita así la presencia de choque y falla renal. Si ya está instaurada la necrosis, se considera que cerca de la mitad de ellos tienen necrosis e infección. El enfoque inicial ante esta sospecha es realizar una tomografía con el fin de documentar la necrosis y para determinar si está infectada (50% de los pacientes) o estéril, se realiza una punción guiada por TAC (10 a 14 días después del inicio de los síntomas severos y de tratamiento con antibióticos de amplio espectro)y con el aspirado obtenido se realiza tinción de Gram y cultivo, ya que la sola presencia de leucocitosis o fiebre no confirma la presencia de infección. 

Recomendación 

A los pacientes con diagnóstico de pancreatitis aguda con necrosis asociada a falla orgánica, se les debe iniciar tratamiento con antibióticos de amplio espectro que cubran aerobios y anaerobios.

 Si se hace el diagnóstico de necrosis infectada (la cual usualmente se instaura después de dos a tres semanas de iniciados los síntomas) por tinción de Gram y cultivo, la recomendación de manejo quirúrgico o drenaje guiado por radiología en los casos en que la cirugía no sea posible, si esto no se efectúa, él pronostico es pésimo. Si la tinción de Gram y el cultivo son negativos, nosotros recomendamos mantener una conducta expectante por tres a cinco semanas, con manejo en la UCI y antibióticos de amplio espectro; esto se hace teniendo en cuenta que la mortalidad de estos pacientes es muy alta y que se modifica muy poco si se realiza la intervención quirúrgica. Las indicaciones de cirugía a las seis semanas son la presencia de falla respiratoria con necesidad prolongada de ventilación mecánica, un dolor abdominal que impida la ingestión, y la compresión extrínseca del estómago que ocasiona náuseas y saciedad temprana. 

Recomendación

En ausencia de mejoría clínica, o si hay empeora miento, se debe realizar aspiración percutánea guiada por TAC, para diferenciar la necrosis infectada de la  necrosis estéril. La necrosis infectada requiere debridamiento quirúrgico.Usualmente, la necrosis estéril puede ser tratada médicamente, aunque un subgrupo de estos pacientes requiere debridamiento después de cuatro a seis semanas.

Pseudoquistes 

Los pseudoquistes se desarrollan en cerca de 10 a 15% de los pacientes con pancreatitis severa. La recomendación actual es la observación durante 6  semanas; en la literatura se informa que un 40% se resuelven espontáneamente. Si el paciente refiere síntomas, se debe realizar drenaje quirúrgico, radiológico o endoscópico, sin que exista hasta el momento un estudio que compare los diferentes tipos de drenaje. Si a las seis semanas el quiste persiste pero no ocasiona síntomas, se puede continuar la observación; tanto así, que la recomendación actual es intervenir sólo si los pseudoquistes aumentan de tamaño u ocasionan síntomas, sin importar el tamaño inicial.

Sin embargo, es llamativo el hecho de que en los estudios realizados con lexipafant para el tratamiento de la pancreatitis severa, se observa una reducción significativa en la formación de los pseudoquistes, de 13,8 a 5,4%. 

Recomendación

Los pseudoquistes asintomáticos no requieren tratamiento específico. Los pseudoquistes sintomáticos después de seis semanas pueden ser descomprimidos  por métodos endoscópicos, radiológicos o quirúrgicos. La alternativa endoscópica o radiológica debe reaizarse en centros con experiencia en esas técnicas. 

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