REVISTA DE GASTROENTEROLOGÍA
GASTROPATÍA
POR ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES
Fernando
García del Risco, M.D., profesor Asociado IV,
Jefe de sección de
Gastroeneterología, Universidad
de Cartagena.
Historia
En
1899, Felix Hoffman, trabajando en los Laboratorios
Bayer en Alemania, logró la síntesis del ácido acetilsalicílico,
el
primer fármaco antiinflamatorio no esteroide;
por
sugerencia del jefe de farmacología, Germán Dresser, al compuesto lo llamaron aspirina
(1-3). Este
fármaco fue propuesto inicialmente para el
tratamiento de la fiebre y la enfermedad reumática (2). En
1938, A. Douthwaite y G. Lintott presentaron
las
primeras evidencias endoscópicas de daño de la
mucosa
gástrica provocado por la aspirina (4), hallazgo confirmado
posteriormente por numerosos autores.
En 1971, Sir John Vane logró demostrar que la aspirina y
los antinflamatorios no esteroideos (AINES) inhiben la
síntesis de las prostaglandinas (PGS). Este descubrimiento
lo hizo merecedor del premio Nobel de
Medicina
en 1982 (5).
La
década de los 70 se caracteriza por el auge de
los
AINES y el desarrollo de muchos de estos fármacos. En 1999, la FDA aprueba los primeros AINES selectivos
para inhibir la ciclooxigenasa 2 (COX2) y el
11 de abril del 2000, en los E.U.A. se aprueba la
patente
No 6.048.850 a la Universidad de Rochester
denominada
“Métodos para determinar la inhibición
de
la síntesis de PGS en humanos ”. Esta patente comprende
el desarrollo y la utilización de nuevos inhibidores
de la COX2, de novedosas pruebas para su
detección
como ribozimas, anticuerpos antiCOX2,
polipéptidos, pequeñas
moléculas inorgánicas y el
papel
de éstas en el diagnóstico y el tratamiento de distintas
enfermedades (6). Todo lo anterior permite
presagiar
un desarrollo importante en este campo.
Los
AINES selectivos para inhibir la COX2 tienen
un
papel demostrado en la prevención y el tratamiento
de la poliposis colónica familiar y se postula que
juegan un papel crucial en el cáncer de colon y la
enfermedad
de Alzheimer (7).
Epidemiología
de las complicaciones
gastrointestinales
La
prevalencia varía ampliamente de acuerdo con la
población estudiada, pero se estima que al menos
10
a 20% de los pacientes presentan dispepsia mientras
toman AINES; en algunos casos, este porcentaje
puede
llegar hasta el 50% (8). De 5 a 15% de los pacientes
con artritis reumatoide que ingieren AINES,
durante
seis meses, los suspenden por la dispepsia.
La
mortalidad entre los pacientes que son hospitalizados
por sangrado gastrointestinal inducido por AINES
es
de 5 a 10% (9). En Estados Unidos, 13 millones de
personas consumen AINES regularmente; 103.000
son
hospitalizadas anualmente con un costo de 15.000
a
20.000 dólares por cada hospitalización (10-12). Los costos
indirectos exceden los dos billones de dólares.
Cada
año ocurren, en ese país, 16.500 muertes relacionadas
con el consumo de AINES en pacientes
con
artritis reumatoide y osteoartritis, cifra similar al
número
de muertes por VIH y mucho más alta que las
que
se presentan por mieloma múltiple, asma y carcinoma
de cérvix, con el agravante que muchos médicos
y pacientes desconocen la magnitud del problema
y
que las estadísticas no contemplan las muertes por automedicación
(10-12).
Factores
de riesgo para las
complicaciones
gastrointestinales
Como
los síntomas dispépticos no denotan peligro, es
importante identificar los factores que incrementan
el riesgo de complicaciones gastrointestinales serias
y determinar la conducta a seguir para reducirlos. Varios
estudios han permitido determinar los pacientes
que tienen mayor riesgo de presentar efectos
adversos
al tratamiento con AINES (Tabla 1).
Tabla
1. Factores
de riesgo para el desarrollo de
úlceras gastroduodenales
asociadas
con AINES.
|
Factores
de riesgo establecidos
-
Edad
avanzada
-
Antecedentes
de úlcera
-
Uso
concomitante de corticoides
-
Altas
dosis de AINES o más de un AINES
-
Uso
concomitante de anticoagulantes
-
Enfermedades
sistémicas serias
|
|
Factores
de riesgo posibles
-
Infección
con H.pylori
-
Cigarrillo
-
Alcohol
|
La
edad avanzada es un factor de riesgo primario
y
este riesgo aumenta linealmente con la edad. Otros factores
de riesgo que han sido identificados en múltiples
estudios son las altas dosis de AINES, incluyendo
el
uso de dos o más AINES, historia de úlcera gastroduodenal
o sangrado gastrointestinal, el uso concomitante
de corticoides, de anticoagulantes y la presencia
de
enfermedades sistémicas serias (13-22).
La
identificación de H.pylori como factor de desarrollo
de úlcera péptica ha suscitado numerosos inter-
rogantes, uno
de ello es si existe sinergia entre la presencia
de H.pylori y
el uso concomitante de AINES.
El papel de H.pylori hasta la fecha es controvertido.
Este
microorganismo aumenta la síntesis de prostaglandinas
en la mucosa gastroduodenal y los AINES
la disminuyen. Sin embargo, una revisión de la literatura
muestra resultados contradictorios. Estudios
epidemiológicos
han demostrado que H .pylori no es un
cofactor para las úlceras por AINES. Otros, por
el contrario, han demostrado que la infección por H.
pylori
afecta la
cicatrización y la tasa de recurrencia de las
úlceras por AINES. Otras investigaciones revelan
una
menor incidencia de úlceras gastroduodenales en pacientes
que ingieren AINES y están infectados con
H.pylori
(23-30).
Patogénesis
de la injuria
gastroduodenal
inducida por
antiiflamatorios
no esteroideos
El
daño de la mucosa gastroduodenal se produce
cuando
el efecto nocivo del HCl sobrepasa la capacidad
defensiva de la barrera mucosa gastrointestinal. Los
conceptos sobre el daño inducido por los AINES
sobre
la mucosa van desde la noción simple del daño por
acción directa sobre la mucosa (lesión tópica)
hasta
teorías que comprenden mecanismos múltiples
que
incluyen daño local y sistémico. Los efectos sistémicos
se deben a la inhibición de la síntesis endógena
de PGS, lo que lleva a una disminución del moco epitelial,
la
secreción de bicarbonato,el flujo san-
guíneo
de la mucosa y el recambio celular (31). La
alteración
de la resistencia de la mucosa permite la injuria
por factores endógenos como el HCl, la pepsina, las
sales biliares y por factores exógenos como los AINES, posiblemente el alcohol y otros agentes nocivos (31, 32).
Injuria
tópica
La
injuria tópica de la mucosa es iniciada por
las
propiedades ácidas de la aspirina y muchos otros
AINES
por tener una constante de disociación baja, la
cual varía de un compuesto a otro. Estos ácidos
débiles
permanecen en su forma lipofílica no ionizada
en
el medio altamente ácido de la luz gástrica. Estas condiciones
favorecen la migración de estos fármacos
a
través del moco gástrico hasta la superficie de las células epiteliales; allí son disociados a su forma
ionizada, lo
que trae como resultado el atrapamiento de
los
iones hidrógeno (33). Los AINES también pueden
causar
daño tópico por disminución de la hidrofobicidad
del moco gástrico, lo que permite el paso del HCl
y la pepsina hasta las células epiteliales, lesionándolas (31). La injuria tópica puede ocurrir como
resultado
de mecanismos indirectos a través de la
secreción
biliar y el posterior reflujo duodenogástrico
de
metabolitos activos; como sucede con el sulindac, que
es administrado como una prodroga no tóxica,
pero
su metabolito activo, el sulfuro de sulindac, es excretado
en la bilis y al entrar al duodeno causa
lesión
de la mucosa por sus propiedades ácidas. El uso
de
preparaciones de aspirina con cubierta entérica y la
administración de AINES por vía rectal o parenteral, con
el fin de prevenir la injuria tópica, ha sido un
fracaso (34-38).
