REVISTA DE GASTROENTEROLOGÍA 

Estudio comparativo entre dos métodos de tratamiento
del sangrado digestivo alto de tipo varicoso


Escleroterapia más octreótido y ligadura con bandas más octreótido

Antonio Javier Cadavid, M.D., cirujano general; especialista en gastroenterología clínico-quirúrgica; Mario Santacoloma, M.D., internista gastroenterólogo, profesor asistente, Facultad de Ciencias para la Salud, Universidad de Caldas; jefe del Servicio de Gastroenterología, Hospital de Caldas; Rafael Angel, M.D., cirujano     general, endoscopista terapéutico, Servicio de Gastroenterología, Hospital de Caldas, Caldas.

Resumen

Se incluyeron 12 mujeres y 18 hombres con una edad promedio de 56,3 años.  Los pacientes tenían un promedio de tiempo de sangrado a su ingreso al hospital de 20 horas con un rango entre 6 y 96 horas.  Del total de pacientes, 22 tenían antecedentes de sangrado por várices esofágicas.  Cinco pacientes ingresaron con compromiso del estado de conciencia,hipotensión, taquicardia y fallecieron; esto parece tener una correlación impor tante; es decir el estado al ingreso y la mor talidad. Del total de pacientes, cinco tenían Child C y los restantes Child A.  El control del sangrado se logró en un tiempo promedio de 21,65 horas con un rango entre 6 y 72 horas.  En 13 pacientes se presentaron complicaciones inherentes a la enfermedad de base y ninguna relacionada con el procedimiento terapéutico.  La mor talidad global fue de 16,7% (5 pacientes).  La mor talidad por grupo fue así:grupo 1 (bandas más  octreótido), 3 pacientes; grupo 2 (escleroterapia más octreótido), 2 pacientes. Rev Colomb Gastroenterol 2000; 15: 161-164.

Summary

Between April 1997 and February 1999, 30 patients were admitted to our hospital with a diagnosis of upper gastrointestinal bleeding of variceal origin.  They were randomized in two groups: rubber band ligature +octreotide (treatment group1), and sclerotherapy +octreotide (treatment group 2).  There were12 female and 18 male patients,with an average age of 56.3 years.They were admitted with an average duration of bleeding of 20 hours (range 0-96 hours).  Twenty-two had a history of previous bleeding events.  Five patients died, all of them in Child ’s class C, because of irreversible hypovolemic shock and metabolic encephalopathy (17).  The bleeding was controlled in an average time of 21.65 hours (range 6 -72 hours).  There was a 40%incidence of rebleeding: 37,5% in group 1 and 42,9% in group 2, which corresponds to the rebleeding rate informed in the world literature (13).  There were no complications directly attributable to the specific treatment modality.  Mortality was 16,7% (5 patients), three in group 1 and two in group 2.  We conclude that both treatment modalities have a similar efficacy, with no statistically significant difference in mortality and rebleeding rate.

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Introducción

El sangrado digestivo alto de tipo varicoso es un problema mayor en pacientes con cirrosis hepática y se asocia con un riesgo de muerte de 30 a 50% y con una alta frecuencia de resangrado (1-4). Métodos como la escleroterapia, la ligadura con bandas y el octreótido por separado han mostrado una efectividad en el control del sangrado que varía entre 60 y 100%.  Lastimosamente, a pesar de estos tratamientos, la hipertensión portal permanece inalterada con un continuo riesgo de resangrado después del tratamiento (6-0, 17). 

Estudios aleatorizados han demostrado que el octreótido es más efectivo que el placebo,la vasopresina o el balón, para el control del sangrado agudo por várices y los efectos colaterales son mínimos (2, 5, 11-16, 18, 24).

En un estudio reciente,una infusión de octreótido por 48 horas y la escleroterapia de emergencia fueron igualmente efectivas para el control del sangrado por várices.  La combinación de escleroterapia endoscópica más octreótido comparada con la escleroterapia endoscópica sola, demostró ser superior para la prevención del resangrado temprano (3-5, 8, 9).

El objetivo general de este estudio fue establecer la diferencia en el control del sangrado digestivo alto de origen varicoso en su fase aguda, mediante la aplicación de dos métodos terapéuticos (bandas más octreótido y escleroterapia más octreótido) en el Hospital de Caldas, E.S.E., entre abril de 1997 y febrero de 1999.

Materiales y métodos

Desde abril de 1997 hasta febrero de 1999,ingresa- ron a este estudio 30 pacientes con sangrado digestivo alto de origen varicoso.  Se asignaron en forma secuencial (alternante) en dos grupos de manejo: bandas más octreótido y escleroterapia más octreótido. 

Para cada paciente se llevó una historia protocolizada desde su ingreso,que incluía las siguientes variables: edad, sexo, tiempo de evolución del sangrado, antecedentes de sangrado por várices, estado hemodinámico al ingreso (PA,pulso), estado de conciencia (alerta, obnubilado, comatoso), clasificación de Child, tiempo de control del sangrado, tipo de terapia empleada (bandas más octreótido, escleroterapia más octreótido), resangrado, estancia hospitalaria, salida del paciente (vivo, muerto)y complicaciones. 

Además, se anexó la hoja de constancia de endoscopia intervensionista, en la cual el paciente o los familiares autorizaban el examen, y en la que se informaba del procedimiento y de las posibles complicaciones.  Se realizó estabilización hemodinámica al ingreso del paciente en el servicio de urgencias y, posteriormente, se llevó a cabo la endoscopia.  Si se confirmaba el diagnóstico de sangrado de origen varicoso se incluía dentro del protocolo de manejo.

Se administró una infusión de octreótido con una dosis inicial de 25 ug/hora, por cuatro horas y si el sangrado se controlaba, se continuaba con 50 ug de octreótido vía subcutánea cada 12 horas, máximo por siete días.  En los casos en los que persistió el sangrado, se aumentó la dosis de octreótido en infusión, a 50 ug/hora, hasta por siete días. 

Se utilizaron como esclerosantes: etanolamina al 0,5%, etoxiesclerol al 2%,dextrosa al 50%y natrol. La cantidad de esclerosante empleado fluctuó entre 10 y 25 ml.  Con respecto a las bandas, se utilizó un ligador de 5 bandas.  El máximo de ligaduras realizadas fue de 5 por sesión.  Se practicó control endoscópico a las 72 horas en todos los pacientes.

Resultados

Se incluyeron en este estudio 30 pacientes; 12 mujeres y 18 hombres con una edad promedio de 56,3 años, que cursaban con sangrado digestivo alto de origen varicoso.  Estos pacientes se dividieron en dos grupos: bandas más octreótido (grupo 1) y escleroterapia más octreótido (grupo 2). 

El promedio de tiempo de evolución de sangrado al momento de su ingreso fue de 20 horas; del total, 22 tenían antecedentes de sangrado previo.  Cinco pacientes ingresaron con compromiso del estado de conciencia, hipotensión, taquicardia, y fallecieron.

Se logró control del sangrado en un tiempo promedio de 21,65 horas; con un resangrado del 40%. En 13 pacientes se presentaron complicaciones inherentes a la enfermedad de base y ninguna relacionada con el procedimiento terapéutico.

La mortalidad global fue de 16,7%; del grupo 1, 3 pacientes y 2 pacientes del grupo 2 (Tabla 1).

Tabla 1. Características clínicas y aleatorización.

  Frecuencia Proporción Bandas
octreótido		 Escleroterapia
octreótido
Sexo - Número
de pacientes  		Hombres 18
Mujeres  12 		60%
40% 		Hombres 6 
Mujeres 9  		Hombres 5
Mujeres 10
Edad Media 56,3
DE     14,79
Rango 23-83 		   Media 56,37
DE     14,78
Rango 24-72		 Media 56,21
DE     15,35
Rango 23-76
Tiempo de evolución
del sangrado
al ingreso 		Media    20. h
DE    22,95 h
Rango 0-96 h		   Media 18,35 h
DE      20,32
Rango  0-72 h 		Media 21,71 h
DE     26,26 h
Rango 4-6
Antecedente de
sangrado varicoso 		Positivo 22
Negativo  8 		  Positivo 11
Negativo  5 		Positivo 11
Negativo  4
Clasificacion
de Child 		Child A:25 pacientes
Child C: 5 pacientes 		  Child A:12 pacientes
Child C:  3 pacientes 		Child A:13 pacientes
Child C:  2 pacientes
Estado
hemodinámico
al
ingreso 		PA:media 108,4-64,5
Rango        80-40
               160-90
Pulso:media 93,4
Rango          72-122 		  PA:media 99-60
Rango      80-40
              150-70
Pulso:media 93,8
Rango          72-120 		PA:media 118-68
Rango        80-40
                 60-90
Pulso:media 92
Rango          76 -122
Estado de
conciencia 		Alerta       24
Obnubilado 6 		  Alerta       13
Obnubilado 3 		Alerta       11
Obnubilado 3
Tiempo control
sangrado
en horas 		Media 21,65
DE     14,49
Rango 6-72 		  Media 26,48
DE     17,79
Rango  8-72 		Media 15,76
DE       7,25
Rango  6-28
Resangrado Sí  12 pacientes
No 18 pacientes
 40%
60%
 Sí  6 pacientes 37,5%
No. 9. pacientes. 62,5% 		Sí  7 pacientes 42,9%
No. 8. pacientes. 57,1%
Estancia
hospitalaria
en días 		Media 21,48
DE     23,60
Rango 2-79 		  Media 19,31
DE     24,02
Rango 3-79 		Media 22,92
DE     23,31
Rango 2-71
Complicaciones inherentes
al tratamiento 		Sí    0
No 30 		     
Salida Muertos 5
Vivos   25 		16.7%
83.3% 		Muertos 3
Vivos   12 		Muertos 2
Vivos   13

Control endoscópico
a las 72 horas

Sí 30 pacientes    Sí 15 pacientes  Sí 15 pacientes