Esta guía pretende brindar pautas al personal de enfermería para el manejo de los medicamentos antineoplásicos, basada en las políticas y normas de la Oncology Nursing Society (ONS, por su sigla en inglés), la Occupational Safety and Health Adminstration (OSHA, por su sigla en inglés) y el protocolo seguido en la Fundación Santa Fe de Bogotá desde 1983 cuando se inició el manejo de los pacientes oncológicos.

La Medicina Basada en la Evidencia (MBE), ha ido ganando terreno en la última década, desafortunadamente su aplicación en esta guía no ha sido posible debido al escaso número de publicaciones con esta metodología. (1)

En Colombia, en los últimos años, se ha consolidado un patrón epidemiológico determinado por aspectos históricos, económicos, sociales, demográficos mostrando un perfil mixto que combina problemas tradicionales, como las enfermedades infecciosas que afectan especialmente a la población infantil, con problemas actuales como la mortalidad causada por la violencia, trauma, el infarto y cáncer que afectan principalmente a la población adulta y de edad avanzada.

En 1991 la patología neoplásica se incrementó levemente con predominio en el sexo femenino y en la población de 60 años y más. El cáncer ocupa la tercera causa de muerte en Colombia, su tasa se ha incrementado en un 30% en las tres últimas decadas y por consiguiente el uso de sustancias farmacológicas para el tratamiento de esta enfermedad. (2)

De otro lado, la preocupación por los riesgos laborales asociados con la manipulación de los agentes quimioterapéuticos antineoplásicos aumenta día a día. Se ha demostrado que algunos de estos fármacos, aun cuando se administren a dosis terapéuticas, poseen efectos mutagénicos, carcinogénicos, teratogénicos, producen alteraciones en la fertilidad y otras manifestaciones tóxicas en varios órganos, tanto en animales como en humanos. (3 ,4)

Los citostáticos se manejan a menudo en condiciones inadecuadas con el riesgo de inhalación o contacto cutáneo. La Food and Drugs Agency (FDA, por su sigla en inglés) clasificó los antineoplásicos de acuerdo con el riesgo de manipulación y el cuidado que se debe tener para su manejo. Las normas de seguridad deben cumplirse a cabalidad para evitar y/o minimizar los riesgos que conlleva la manipulación de estos medicamentos, estandarizar su preparación, administración y manejo final. (4,5,6,7)

Definir los principios generales de la manipulación de me-dicamentos antineoplásicos por parte del personal de enfermería.

• Determinar las principales propiedades farmacocinéticas de los medicamentos antineoplásicos
  

• Definir las medidas de seguridad para la manipulación de estos medicamentos citotóxicos por parte del personal de enfermería.

DEFINICIÓN DE TÉRMINOS

El objetivo de la quimioterapia es impedir la división celular y causar muerte celular o la apoptosis consiguiente. La quimioterapia antineoplásica se administra con los siguientes objetivos:

• Curación. Busca tener respuesta completa sin ningún signo de enfermedad
  

• Control. Prolongar la vida cuando no es posible la curación, mejorar la calidad de vida
  

• Palpación. Control de los síntomas, disminución del dolor
  

• Profilaxis adyuvante. Se utiliza junto con la cirugía o radioterapia, para lograr una curación completa o remisión prolongada
  

•   Neoadyuvante. La quimioterapia o radioterapia se administra antes de la cirugía para reducir el tamaño de la masa tumoral.

• Específicos del ciclo celular. Destruyen al máximo el número de células tumorales cuando se administran repartidos en varias dosis, en infusión continua, o a intervalos breves; pertenecen a esta categoría los antimetabolitos, alcaloides, vegetales, taxanos, epidofilotoxinas y camptotecinas
  

• No específicos del ciclo celular. Son útiles para tratar tumores con menos células en fase de división o tumores muy voluminosos. Pertenecen a éste los alquilantes y antibióticos, antitumorales, misceláneos y enzimas (8)
  

• Agentes Alquilantes. Estos medicamentos se caracterizan por formar uniones covalentes con macromoléculas nucleofílicas. El blanco más importante es la molécula del DNA. El agente alquilante se fija en la molécula del DNA haciendo entre ellos un puente de unión rígido que impide su separación durante el proceso de replicación del DNA, quedando bloqueada la síntesis del RNA. Actúan en todas las fases del ciclo celular incluida la de reposo (G0). (2)
  

• Alquilantes clásicos: busulfan, ciclofosfamida, ifosfamida

• Nitrosureas: carmustina, lomustina

• Otros preparados: carboplatino, cisplatino, procarbazina.

• Antimetabolitos. Estos medicamentos tienen la propiedad de incidir en el metabolismo celular, actúan compitiendo con estos metabolitos uniéndose a las enzimas necesarias para la síntesis de las bases púricas, pirimídicas de los ácidos nucléicos. Pertenecen a este grupo:
  

• Antagonistas del ácido fólico (metotrexate)

• Antagonistas de las purinas 6 mercaptopurina, azatioprina

• Antagonistas de las pirimidinas 5 fluracilo, torafur.

• Antibióticos antitumorales. Se obtiene a partir de la fermentación de los cultivos de hongos y bacterias. Sus mecanismos de acción: (6)
  

• Se intercalan en la molécula de DNA, uniendose a los constituyentes de la membrana celular, intervienen en el transporte de electrolitos, provocando daño a moléculas del DNA y RNA produciendo ruptura de estas macromoléculas. Dentro de estos se encuentran las antraciclinas: doxorrubicina, daunorrubicina, eirrubicina, iarrubicina, mitomicina C

• Se unen a las cadenas del DNA el cual es fraccionado a diversos niveles, las células en fase M y G2 son más sensibles; pertenece a este grupo la bleomicina

• Tienen habilidad para unirse a las moléculas DNA en las bases guaninas, son sensibles en la fase S como la Actinomicina D.

• Enzimas. Cataliza la hidrólisis de la asparaginasa a ácido aspártico y amoníaco privando a las células de este aminoácido, la pérdida de ésta resulta en inhibición de la síntesis de proteínas que la contienen y por ende DNA y RNA. Pertenece a este grupo la asparaginasa. ( 7)

• Alcaloides Vegetales. Extractos de plantas o alcaloides, entre los cuales tenemos:
  

•  Derivados de la Vinca Rosea: actúan uniéndose a la tubulina que es la proteína de los microtúbulos; tienen como función mantener la forma de la célula, rigen la migración de los cromosomas a los polos celulares. Estos alcaloides se unen a la tubulina e impiden su polimerización y despolimerización pertenecen a este grupo: Vincristina, Vinblastina, Vindesina, Vinorelbina.
  

• Epidofilotoxinas. Producen un bloqueo de las células en la fase premitótica, bloquea la enzima topoisomeraza la cual impide la separación de las dos cadenas del DNA pertenece a este grupo: etopósido, tenipósido
  

• Misceláneos. Actúan inhibiendo por competencia la enzima adenisindeaminasa la cual es indispensable en la vía metabólica de las purinas a este grupo pertenecen: la cladribine, pentostatin y la fludarabina. (8) Actúan sobre el DNA en forma similar a los alquilantes. En este grupo se encuentran: la dacarbazina y la procarbazina. Se intercalan entre las dos cadenas del DNA sin especificidad de bases y altera la estructura espacial, produce radicales libres que actúan sobre proteínas intracelulares, dentro de este grupo se encuentra la mitoxantrona
  

• Taxanos. Propician el ensamblado inicial de los microtúbulos, impiden la despolimerización y causan la muerte celular como el paclitaxel y el docetaxel
  

• Camptotecinas. La actividad principal ocurre en la fase S, donde inhiben la topoisomerasa; pertenecen a este grupo topotecan y irinotecan.

MANIPULACIÓN DE MEDICAMENTOS CITOSTÁTICOS

Recomendaciones para el Personal de Enfermería

El personal de enfermería encargado de manipular este tipo de medicamentos debe ser informado acerca de todos los riesgos a los que se va a exponer para que tome una decisión individual y libre de presiones. Si todo el proceso se realiza con normas de seguridad adecuadas se reducirá el riesgo potencial por exposición. (9,10)

A continuación se hará relación de las principales recomendaciones internacionales (OSHA) acerca de la normatización y el manejo de los medicamentos antineoplásicos, que el personal de enfermería debe conocer. (11,12,13)

Certificación de la enfermera como administradora de quimioterapia

Políticas

La enfermera estará calificada para administrar quimioterapia después de haber recibido educación y entrenamiento adecuados. (14)

1. Debe tener licencia para practicar la profesión de enfermería

2. Debe tener conocimiento en:

• Farmacología de agentes antineoplásicos

• Manejo, preparación y desechos de medicamentos

• Principios de administración de la quimioterapia

• Manejo de los accesos vasculares

• Asistencia y manejo de los efectos secundarios a la quimioterapia

• Educación al paciente y la familia

• Mantener conocimientos actualizados con el tema (15)

• Conocimiento en el manejo psicológico, cuidados paliativos y degrupos de apoyo.

Procedimiento

• El médico debe obtener el consentimiento informado

• La enfermera debe suministrar información, en forma clara, sencilla con términos de fácil comprensión acerca de:

• La naturaleza  de la enfermedad y el objetivo del tratamiento

• El plan de tratamiento propuesto

• Riesgos, efectos asociados a los medicamentos y la toxicidad

• Reforzar, clarificar y completar la información impartida por el médico

• La forma como la familia se debe involucrar en el tratamiento del paciente.

Únicamente enfermeros profesionales, médicos y farmacéuticos con entrenamiento especializado pueden preparar los agentes quimioterapéuticos. Proteger al paciente y al personal que administra este tratamiento, mediante el seguimiento de las técnicas asépticas y de protección.

Todo equipo utilizado en la preparación del medicamento debe ser tratado como residuo peligroso y desechado de acuerdo con las políticas de la institución, utilizando doble bolsa roja con marquilla de identificación como material contaminado, para posteriormente ser incinerados.

Contenido: Residuos tóxicos