REVISTA DE ENFERMERÍA 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Se trata de un paciente de 56 años de género masculino, con los siguientes antecedentes patológicos: fumador de un paquete diario de cigarrillos, hasta hace un año, diabetes mellitus II, hipotiroidismo, hipertensión arterial, enfermedad coronaria descendente anterior corregida con stent, obesidad mórbida, con índice de masa corporal (IMC) mayor de 45, reflujo gastroesofágico, hernia hiatal, neuropatía periférica, a quien hace aproximadamente dos años se le practicó gastroplastia vertical con banda para el control de su obesidad y de su morbilidad; cirugía que perdió su funcionalidad a los seis meses postoperatorios, ganando fácilmente el peso perdido, incrementando la severidad de su morbilidad, razón por la cual se decidió su reintervención programada para remodelar la cirugía para la obesidad mórbida.

El 30 de junio fue llevado a cirugía, encontrándose un severo cuadro de adherencias peritoneales y gran dilatación gástrica crónica, se realizó entonces la liberación de adherencias y switch duodenal con gastrectomía parcial de la curvatura mayor y Y de Roux a un metro proximal a la válvula ileocecal, (derivación bilio pancreática más switch duodenal) (BPD más SD) además colecistectomía y corrección de hernia ventral previa. (Figura 1)


Figura 1
. Derivación bilio pancreática

La evolución postoperatoria fue adecuada, se recuperó en la unidad de cuidados intensivos por 24 horas y se trasladó a la sala general; posteriormente al sexto día comenzó a presentar drenaje abundante de líquido turbio por los drenes insertados, por lo que se le realizó estudio radiológico de vías digestivas el cual fue normal. Sin embargo, debido a la evolución tórpida y a la sospecha de fístula anastomótica se reinterviene al séptimo día, encontrándose peritonitis generalizada por fístula de la duodenoyeyunostomía, se realizó canalización de la fístula y lavado de la cavidad. Evolucionó estable por cinco días, pero desarrolló sangrado digestivo alto y progresión a sepsis por lo que se reintervino encontrándose nueva fístula de la gastrorrafia en la neocurvatura mayor, por lo que se decidió dejar el abdomen abierto para lavado peritoneal programado. Se pasó a la unidad de cuidados intensivos.

Se le realizó lavado peritoneal diario, con lo que se logró estabilizar el cuadro séptico abdominal. Recibió manejo antibiótico inicial con ciprofloxacina, posteriormente se pasó a imipenen. Ante la evidencia de infección por cándida se agregó fluconazol, posteriormente se cambió a piperacilinatazobactam y vancomicina. Presentó dificultad importante en el control de su glicemia, requiriendo dosis altas de infusión horaria de insulina.

Presentó múltiples episodios de fibrilación auricular y taquicardia que requirió uso de amiodarona. Recibió soporte nutricional parenteral, y enteral por vía de la yeyunostomía quirúrgica hecha en la tercera intervención. También presentó complicaciones pulmonares que fueron manejadas con ventilación mecánica prolongada.

El 7 de agosto estando en la sala general, presentó estallido espontáneo de colon transverso por hiperpresión asociada con laparostomía, con evidente contaminación de la cavidad abdominal; lo cual generó nuevamente grave deterioro de tipo séptico, además de nueva dehiscencia y fístula gástrica a nivel de la unión duodenoyeyunal. Se traslada nuevamente a la unidad de cuidados intensivos donde se hace manejo médicoquirúrgico y de terapia enterostomal.

Se realizaron lavados abdominales y se canalizó la fístula de colon con la ayuda de bolsa de polivinilcloruro (viaflex) o bolsa de Bogotá, ésta fue modificada con cierre al medio lo cual permitió una revisión fácil y oportuna del contenido abdominal. Esta bolsa es con feccionada por la unidad de cuidados intensivos de la Clínica Carlos Ardila Lulle.

La fístula se abocó a través de la bolsa a una barrera para colostomía de características maleables, lo cual permitió que el colon evacuara el material fecal compacta, sin que contaminara la cavidad. La fístula gástrica también se canalizó con sonda Folley y se dejó a drenaje. (Figura 2)


Figura 2.
Bolsa de laparostomía con cremallera

La realización de la curación y la promoción del cierre de la herida se hizo durante todo el tiempo colocándole gasas petroladas que favorecen el paso del drenaje a través de ella y evita la adhesión del material de curación al nuevo tejido; también se pusieron apósitos bactericidas dentro de la herida los cuales mantienen la cavidad libre de bacterias y promueve la comodidad al paciente, ya que por su componente de carbón activado elimina los olores desagradables. A demás de esto, se usaron productos que pro mueven la granulación. (Figura 3)


Figura 3.
Cavidad abdominal con apósito bactericida y taponamiento de la fístula

Posteriormente se intentó taponar la fístula de colon, sin resultados positivos, esto hizo que la fístula de colon se siguiera manejando como una colostomía de difícil canalización. (Figura 3) Como consecuencia de su sepsis, el paciente entró en falla multisistémica y requirió soporte vital avanzado, 15 días después se trasladó nuevamente a sala general para continuar el manejo médico con soporte nutricional parenteral, y manejo de la herida por parte de terapia enterostomal. Días más tarde presentó drenaje en cuncho de café por la fístula gástrica, al realizar lavado exhaustivo se encontró objeto extraño correspondiente a restos de la malla utilizada para la corrección de la even trorrafia; el cual fue retirado. (Figuras 4 y 5)


Figura 4.
Fístula gástrica

Figura 5.
Restos de malla

El 2 de septiembre el estoma del colon aumenta la producción de efluente, por lo cual se canalizó con bolsa de colostomía de una sola pieza y se contuvo con barreras lisas. (Figura 6)


Figura 6.
Bloqueo abdominal con barreras lisas

El 6 de septiembre presentó agitación psicomotora, hemiplejia derecha, se tomó tomografía axial computarizada, que evidenció la presencia de isquemia parietal izquierda. Se dió tratamiento con nimodipina en infusión endovenosa. Fue necesario, por indicación de psiquiatría, administrar haloperidol, dado que presentó un importante estado de ansiedad como consecuencia de lo ocurrido en su hospitalización.

Terminó el ciclo de ceftazidima ordenado para el manejo de la infección secundaria al catéter venoso central. Para el manejo de la glicemia se utilizó un esquema móvil de insulina.

El 30 de septiembre por solicitud de la familia, y obedeciendo a razones económicas el paciente es remitido a otra institución; donde presentó deterioro y nuevas complicaciones hidroelectrolíticas, hemorragia de vías digestivas que lo llevó a la anemia y alteraciones neurológicas.

El 10 de octubre fue llevado la unidad de cuidados intensivos por deterioro de su estado neurológico. Se continuó el manejo de la herida la cual mejoró considerablemente; el tejido de granulación en el fondo de la herida fue excelente. (Figura 7) Los bordes de la herida presentan contracción y disminuye en diámetro y profundidad. Durante todo el tiempo se continuó haciendo canalización del efluente del colon. (Figura 8) La piel alrededor de la herida se mantuvo intacta.



Figura 7
. Granulación y epitelización

Se evidenció cuadro infeccioso de la pared abdominal, asociada con el orificio de la antigua yeyunostomía, desarrollando un absceso de la pared abdominal y que finalmente generó  14 Lucy Stella Reyes, Ligia Maria Henao, Dora Elcy Castaño sepsis generalizada y falla multiorgánica. El paciente fallece el 19 de octubre.

 

 

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