REVISTA DE ENFERMERÍA 

 

CONCLUSIONES

• Los registros de mayor uso son la hoja de medicamentos, órdenes de enfermería y órdenes médicas, que no demuestran la continuidad del cuidado por datos incompletos en la hoja de medicamentos, y no permiten a otros profesionales saber la fecha de inicio y terminación del medicamento, esta deficiencia obstaculiza la planeación del cuidado de enfermería que controle y mitigue posibles complicaciones ya que se pierde la evolución del paciente en cuanto a las respuestas que se pudieran generar frente al tratamiento recibido.

• El tipo de registro utilizado en las notas de enfermería por el profesional de Enfermería, se acerca al sistema narrativo, ya que el proceso de enfermería en sus etapas de la valoración, planeación y la evaluación, no son suficientes para dejar evidencia del cuidado continuado.

• La etapa del proceso de enfermería que mayor veces se presenta en los registros del profesional, es la ejecución, con la administración de medicamentos. La planeación se evidencia en las órdenes de enfermería y las órdenes médicas.

• La ausencia de diligenciamiento de otros registros como el kárdex, recibo y entrega de turno, historia de enfermería, disminuyen la aplicación del proceso de enfermería y por este motivo no se evidencia la continuidad del cuidado, sumándose la disminución de trabajo en equipo.

• Presenta mayor peso de uso el chequeo de la hoja de órdenes médicas para atender al paciente, dificultando la aplicación del proceso de enfermería que le da autonomía y criterios para brindar el cuidado.

• La orden de enfermería tan sólo es una lista de los insumos necesarios para realizar procedimientos al paciente, desconociendo aspectos importantes como planeación, la valoración, intervención y evaluación para validar la intervención de enfermería en la satisfacción de las necesidades del paciente y mejorar la evolución del mismo.

• Falta de pertenencia del registro que realiza el profesional de enfermería evidenciado por la ausencia de los criterios legales para el diligenciamiento de los mismos como los espacios en blanco, la ausencia de nombre y firma, letra ilegible y poco clara, presentado en proporciones altas.

• El uso adecuado y oportuno de los registros de enfermería permiten calidad en la atención de enfermería, que se manifiesta en satisfacción del paciente, disminución de estancia, disminución de material medicoquirúrgico y medicamentos, en definitiva control de gastos innecesarios y por tanto ser el garante de la evidencia en la continuidad del cuidado.

 

DISCUSIÓN

A la luz de los resultados encontrados, creemos que se hace necesario trascender en la pregunta de saber Qué? al Cómo? registra el profesional de enfermería y evidenciar la evolución de los registros realizados, preferiblemente por iniciativa de las enfermeras que laboran en ámbito hospitalario.

A partir del estudio se puede elaborar un protocolo o manual que establezcan los componentes mínimos de cada uno de los registros de enfermería.

El registro escrito evidencia la evolución del paciente en el proceso de salud-enfermedad dentro de una institución hospitalaria y ésta se convierte en la protección legal; enfermería "debe dejar constancia escrita del acto de cuidado que refleja el ejercicio profesional, es la prueba de los lineamientos humanos, éticos y científicos desarrollados. El acto de cuidado que no se registra no se realizó" esta frase es un llamado que justifica la importancia de valorar el registro de enfermería.

La dificultad para realizar los registros de enfermería de manera manual, sugiere que se deben formular propuestas tangibles de informatización de los registros de enfermería y así mejorar el uso del tiempo para el cuidado directo del paciente.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

1. Proyecto de Ley de la Responsabilidad Éticodeontológica de la Enfermería en Colombia 5o versión.

2. Jiménez de Esquenazi E. y Gutiérrez de Reales E. El proceso de enfermería una metodología para la práctica. Orión Editores. Facultad de Enfermería Universidad Nacional de Colombia, 1997. p 126.

3. Manson E. Normas de calidad de enfermería. Método de elaboración. Ediciones Doyma. Barcelona, España. 1998. p. 214

4. Ministerio de Salud, Colombia. Resolución 1995 del 8 de julio de 1999.

5. Boletín Nª 8, páginas de ética profesional, Tribunal Nacional Ético de Enfermería, Notas de Enfermería, 2001.

* Fuente: Instrumento de chequeo de los registros de enfermería,

ANEXO 1

INSTRUMENTO DE CHEQUEO DE LOS REGISTROS DE ENFERMERÍA N°_________
Fecha de diligenciamiento______________Historia Clínica:____________Fecha de Ingreso:____________
Servicio:________________________Nombre de quien aplica el instrumento:________________________

1. En la Historia Clínica se encuentran, diligencian y chequean los siguientes formatos de registros de la enfermera(o)

Formato de registros de la(el) enfermera (o)

Existe

Diligencia

Chequea

•Kárdex

 

 

 

•Hoja de enfermería, notas de Enfermería

•Órdenes de enfermería

 

 

 

•Hoja de medicamentos

 

 

 

•Hoja de signos vitales

 

 

 

•Registros de cambio de turno

 

 

 

•Hoja de gasto

 

 

 

•Hoja de líquidos

 

 

 

•Historia clínica de enfermería

 

 

 

•Otros:

 

 

 

2. En la historia clínica el profesional de enfermería registró con la siguiente frecuencia

Porcentaje de frecuencia registro de enfermería

Siempre

Casi siempre

Algunas veces

Nunca

NE

NA

•Kárdex

 

 

 

 

 

 

•Hoja de enfermería, notas de enfermería

 

 

 

 

 

 

•Órdenes de enfermería

 

 

 

 

 

 

•Hoja de medicamentos

 

 

 

 

 

 

•Hoja de signos vitales

 

 

 

 

 

 

•Registros de cambio de turno

 

 

 

 

 

 

•Hoja de gasto

 

 

 

 

 

 

•Hoja de líquidos

 

 

 

 

 

 

•Historia clínica de enfermería

 

 

 

 

 

 

•Otros:

 

 

 

 

 

 

3. Cuál es el tipo de registro realizado por el profesional de enfermería

Porcentaje de utilización del tipo de registro sistema de registro

Siempre

Casi siempre

Algunas veces

Nunca

Sistema narrativo

.

Registro orientado a problemas

Registro con un área de interés específico

4. Etapas del proceso de enfermería en los registros de enfermería

Formato de registro de enfermería
Etapas del proceso de enfermería

Kárdex

Hoja de enfermería

Ordenes de enfermería

Hoja de medica
mentos

Hoja de signos vitales

Registros de cambio de turno

Hoja de gasto

Historia Clínica de Enfermería

Hoja de líquidos

Otros

Valoración

-Diagnóstico de enfermería

Planeación

Ejecución

Evaluación

5. Faltas en el diligenciamiento de los registros del profesional de enfermería

Falta en el diligenciamiento Formato de Registro de Enfermería

NA

Letra ilegible y poco clara

Hay tachones

Hay enmendaduras

Hay espacios en blanco

Hay siglas

No hay fecha

No hay nombre

No hay firma de responsabilidad

•Kárdex

•Hoja de enfermería, notas de enfermería

•Órdenes de enfermería

•Hoja de medicamentos

•Hoja de signos vitales

•Registros de cambio de turno

•Hoja de gasto

•Hoja de líquidos

•Historia clínica de enfermería

•Otros:

Convenciones: 1: Si; 2: No

CONVENCIONES

Siempre: Equivale a que en la Historia Clínica revisada el 100% de los formatos de registro los diligenció la Enfermera(o). Casi siempre: Equivale a que en la Historia Clínica revisada, entre el 50 al 99% de los formatos de registro los diligenció la Enfermera(o). Algunas veces: Equivale a que en la Historia Clínica revisada, entre el 1-49% de los formatos de registro los diligenció la Enfermera(o). Nunca: Equivale a que en la Historia Clínica revisada el 0% de los formatos de registro los diligenció la Enfermera(o). NE: No se evidencia por la falta de Nombre competo o la Falta de la firma. NA: No aplica, por no existir el formato de registro o por ser un formato que no diligenció el profesional de enfermería.

Instrumento elaborado y diseñado por Lorena Chaparro Díaz y Diana Carolina García Urueña y asesora por Virginia Inés Soto Lesmes, Profesora Asistente, Facultad de Enfermería, Universidad Nacional de Colombia. Este instrumento cuanta con su respectivo instructivo.

 

 

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