REVISTA DE ENFERMERÍA

 

RESULTADOS

Enfermería debe mantener la relación existente entre la teoría y la práctica generando criterios que den respuesta a las necesidades de mantenimiento y mejoramiento de los registros de enfermería en la práctica profesional.

1. Diligenciamiento de los registros de enfermería

El mayor peso porcentual en el diligenciamiento de los registros por el profesional de enfermería es la hoja de tratamientos (hoja de medicamentos) con un 81,5%, seguido de órdenes de enfermería (pedido de insumos) con 66,5% y hoja de notas de enfermería 6,5%.

De 13 formatos existentes para brindar cuidado, la enfermera(o) sólo diligencia tres, lo que permite afirmar este resultado, es que aunque el formato de registro de notas de enfermería (hoja de notas de enfermería) existe y que permite dentro del proceso de enfermería conocer la evolución del paciente frente a los cuidados administrados, su diligenciamiento por parte del profesional, es mínimo. (Figura 1)

Figura 1. Formatos que Diligencia la (el) Enfermera (o)*

2. Frecuencia del registro

Del total de las historias clínicas revisadas en la muestra, el 81,5% corresponde a la frecuencia de casi siempre en el diligenciamiento por parte del profesional de enfermería en el formato de la hoja de tratamientos (hoja de medicamentos), ordenes de enfermería (pedido de insumos) tiene un 56,5% ubicada igualmente en la frecuencia anterior.

En la hoja de notas de enfermería la frecuencia de diligenciamiento correspondió a algunas veces, con un porcentaje de 6,5%.

En cuanto a la frecuencia de chequeo del formato de órdenes médicas fue de casi siempre con un 94,4%, la evolución médica obtuvo de una frecuencia de chequeo de algunas veces correspondiente al 33,9%. Esto muestra la concordancia existente con el análisis de la información de la figura 2 en lo referente al chequeo de estos formatos por parte del profesional de enfermería.

Figura 2. Frecuencia de Registro del Profesional de Enfermería en la Historia Clínica.*

A partir de lo enunciado anteriormente la frecuencia del diligenciamiento por parte del profesional en los registros usados para este fin no es suficiente para evidenciar el cuidado y la continuidad del mismo.

Sin embargo hay interés del profesional por registrar en la hoja de notas de enfermería, como lo mostró el 6,5% en la frecuencia de diligenciamiento. Esto permite decir que existe la posibilidad de ser diligenciado por la enfermera(o) dando oportunidad a la aplicación del proceso de enfermería como cuidado y registro de éste.

 

3. Sistema de Registro

En el 100% de los registros en la hoja de notas de enfermería realizados por el profesional de enfermería (ocho registros), se encontró como soporte del cuidado administrado por el profesional de enfermería, en el sistema de registro se encontró una aproximación al sistema narrativo ya que los elementos que enuncia Jiménez y Gutiérrez (1997) como lo son: diagnóstico y evaluación no existen, convirtiendo en insuficiente el proceso de enfermería para la continuidad del cuidado como evidencia del mismo. Este sistema se centra en describir datos de ingreso, egreso o problemas administrativos confirmando lo que se enunció anteriormente.

4. Etapas del proceso de enfermería evidenciadas en el registro del profesional de enfermería

Las etapas del proceso de enfermería se evidencian de la siguiente forma: la valoración, en la hoja de enfermería con un 6,5%, la planeación en los formatos de ordenes de enfermería (pedido de insumos) 70% y ejecución en la hoja de tratamientos (hoja de medicamentos) 81,5%. (Figura 3)

Figura 3. Etapas del Proceso de Enfermería Evidenciadas en los Registros de Enfermería.*

La formulación del diagnóstico de enfermería y la evaluación como etapas intermedia y final respectivamente no mostraron ningún peso porcentual. Por último como otros, está el formato de órdenes y evolución médica con un 94,4 y 33,9% respectivamente, que son utilizados como referencia para dar cuidado como se mencionó anteriormente.

A partir de lo anterior se evidencia que el proceso pierde secuencia en sus etapas por falta de un diagnóstico el cual permite elaborar un plan de cuidados centrados en las necesidades del paciente y así mismo con la evolución.

Esto demuestra que las etapas existentes no son suficientes para dar cuidado continuado, porque la valoración es mínima y el tipo de registro es una aproximación al sistema narrativo. Lo que no suministra información pertinente para un diagnóstico de enfermería, trasladándose la planificación de intervenciones a una lista de insumos para procedimientos y a la vez reduciendo la ejecución al cumplimiento de órdenes médicas.

Por último la continuidad del cuidado no se evidencia porque no existen registros correspondientes a la evaluación de las intervenciones realizadas al paciente.

5. Faltas en el diligenciamiento de los registros que realiza el profesional de enfermería

Las faltas de mayor peso porcentual son espacios en blanco 28% y sin nombre 27%, seguidas de sin firma de responsabilidad 14% y sin fecha 14%, letra ilegible y poco clara 14%, por último están el uso de siglas 6%, tachones 5% y enmendaduras 2% siendo estas últimas en las que menos incurre el profesional de enfermería.(Figura 4)

Figura 4. Faltas en el Diligenciamiento de los Registros*

Se demuestra que enfermería no da cumplimiento a la Resolución 1995 de 1999 en el Artículo 5, donde se enuncian los parámetros para el correcto diligenciamiento de los registros de enfermería, además de que en algunos casos se aduce el desconocimiento y éste no lo exime de la culpa y por ende el profesional de enfermería debe ser impecable en sus registros. Enfermería debe estar a la vanguardia de lo que sucede en cuanto al área de y asesorarse constantemente por otras disciplinas y entes (Tribunal Ético de Enfermería para profesionales de enfermería).

 

 

 

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