REVISTA DE ENFERMERÍA 

TRABAJOS ORIGINALES

 

REGISTROS DEL PROFESIONAL DE ENFERMERÍA COMO
EVIDENCIA DE LA CONTINUIDAD DEL CUIDADO*

Lorena Chaparro Díaz**,
Diana Carolina García Urueña***

* Trabajo de grado para obtener el título de Enfermera, Facultad de Enfermería.
Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá.
** Enfermera, [email protected]
*** Enfermera, [email protected]
Actual. Enferm. 2003; 6(4):16-21

 

RESUMEN

El objeto del estudio es responder: qué registra el profesional de enfermería como evidencia de la continuidad del cuidado en los servicios de hospitalización de una institución prestadora de servicios de salud de II nivel.

Se realizó un estudio de tipo descriptivo exploratorio transversal; se elaboró y aplicó el instrumento de chequeo de los registros de enfermería, previa prueba piloto; el cual se basó en parámetros existentes en instituciones de salud, la teoría publicada acerca de la temática y la reglamentación de las historias clínicas (Resolución 1995 de 1999, Minsalud), entre otras.

La recolección de la información fue efectuada por las investigadoras entre el 20 de enero y el 7 de febrero de 2003 en el turno de la tarde de lunes a viernes, con una muestra de 124 historias clínicas que corresponden a 21,5% del movimiento de historias en ese periodo.

Los resultados muestran que los registros de mayor uso son: la hoja de medicamentos, órdenes de enfermería (pedido de insumos de enfermería) y el chequeo de las órdenes médicas; adicionalmente la continuidad del cuidado no se demuestra por la escasa aplicación del proceso de enfermería, así como la ausencia de formatos de registro que le son propios a la disciplina y que permiten evidenciar el cuidado continuado. Sumado a esto el tipo de registro realizado en las hojas de notas de enfermería se acerca al sistema narrativo. Finalmente hay poca pertenencia con los registros realizados por la (el) enfermera (o) por la carencia de los criterios de diligenciamiento ético-legales.

Palabras clave: registros, enfermera(o), cuidado y continuidad del cuidado.

 

SUMMARY

The subject of this investigation is to answer: What are the records by professional nurse as an evidence of continuous care in hospitalization services in a second level Health Institution.

One descriptive exploratory and transversal type study was done; one instrument for checking the information records was elaborated and applicated before a pilot proof; this was also taken as a base of existing parameters in health institutions, published theory on thematic and reglamentation in the clinic records (Resolution 1995 of 1999, Health Ministery of Colombia).

The recollection of the information was done by the investigators between 20 of january and to 7th february of 2003 in the afternoon shift from monday to friday with samples of 124 clinic records corresponding to 21.5% percent of the records movement in that period.

The results show that the records of the greatest usage are: the medicament sheet infirmary orders (infirmary supply request) and the medical orders checking; besides the continuity of the care isn’t clear because of the little applications and evidence of the infirmary process, in the same way the absence of formats for the registers wich are importants for the application.

Beside this analizated type registered and made in the sheets notes of infirmary notes system is also reared. Finally there is few belonging with the made registers by the nurse because of the lack in the criteries and ethically legals workings.

Key words: nurse, care and continuity of the care.

INTRODUCCIÓN

La enfermería como disciplina permite al profesional ser autónomo, pertenecer al equipo de salud, ya sea que éste se encuentre en el ámbito comunitario u hospitalario, siendo éste último la base para la realización del presente estudio, que busca evidenciar la continuidad del cuidado proporcionado por el profesional de enfermería mediante los registros que realiza en los diferentes servicios de hospitalización.

El profesional de enfermería recibe durante su formación universitaria los componentes teóricos básicos sobre la importancia y uso de los registros de enfermería y de cómo estos demuestran la ejecución del cuidado administrado al paciente, así como demostrar el nivel de productividad en la prestación de servicios de enfermería.

La práctica profesional de enfermería en el ámbito hospitalario, dirige su que-hacer al cuidado directo de los pacientes a cargo y junto con la realización del correspondiente registro que evidencia la aplicación del proceso de enfermería, garantizando así la continuidad del cuidado; adicionalmente el profesional realiza actividades de tipo administrativo que hacen parte de este mismo proceso.

Los registros de la (el) enfermera(o) son de gran importancia tanto para el enriquecimiento de la disciplina en el mantenimiento de las actividades propias del área, como para el paciente a quien se le satisface sus necesidades por medio de las intervenciones de cuidado realizadas por parte de la (el) enfermera (o), y finalmente para la institución prestadora de servicios porque hace parte de la calidad de atención y ofertada por los profesionales del equipo de salud en el que se encuentra laborando enfermería.

Finalmente este estudio buscó demostrar el grado de compromiso de la (el) enfermera (o) con el mantenimiento del estatus de la profesión, los sujetos de cuidado, las instituciones de salud y el sistema de salud del país, además de la reflexión del valor ético y legal de los registros que a diario se realizan y que son la evidencia de cuidado continuado.

MARCO TEÓRICO

El registro de enfermería "es un documento específico que hace parte de la historia clínica en el cual debe describirse cronológicamente la situación, evolución del estado de salud en intervenciones de promoción de la vida prevención de la enfermedad, tratamiento y rehabilitación que los profesionales de enfermería brindan a la persona, familia y comunidad".(1)

Existen tres sistemas de registro en enfermería: sistema narrativo, sistema orientado a problemas (SOIPIE y PIE) y sistema con un área de interés específico (DAR).(2)

Como normas de calidad de los registros de enfermería se debe indagar acerca de:

¿Qué datos relativos a los resultados del cuidado de enfermería van a ser útiles a las enfermeras y otros profesionales de la salud?
¿Se vieron resultados positivos del cuidado de enfermería que fue administrado para alcanzar este objetivo?
¿Qué actividades de enfermería adicional se requieren para que el paciente experimente resultados positivos?(3)

Marco legal

Inicialmente enfermería se basaba en la ética médica, pero con el surgimiento de la Resolución 1995 de 1999 del Ministerio de salud, Colombia establece la normas para el manejo de la historia clínica, y el equipo de salud dentro del que hace parte la enfermera debe cumplir con estándares de diligenciamiento: "la historia clínica debe diligenciarse de forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin la utilización de siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma".(4)

Esta resolución le da autonomía al prestador de servicios (Institución) para "que adopte formatos y medios de registro que respondan a sus necesidades"(5)

Adicionalmente a esta normatividad, específica para el área de la salud, existe el Código de Procedimiento Civil, que direcciona el comportamiento como ciudadano.

TIPO DE ESTUDIO

El estudio se realizó con un diseño de tipo descriptivo exploratorio transversal. Es descriptivo exploratorio por-que permite conocer, describir y analizar la garantía de la continuidad del cuidado evidenciado en el registro, a través de la medición de cada una de las variables independientemente de las otras; con el fin de representarlas fueron seleccionadas así: existencia de formatos para el registro de enfermería, diligenciamiento y/o chequeo de los mismos; frecuencia de registro; tipo de registro utilizado (para notas de Enfermería); registro de etapas del proceso de enfermería y faltas en el diligenciamiento de los registros de la (el) enfermera (o). Con este estudio existe la posibilidad de hacer predicciones incipientes aunque sean elementales. Es transversal porque implica la recolección de datos en un determinado tiempo (3 semanas)

UNIVERSO Y MUESTRA

El universo fue el 100% de las historias clínicas generadas entre el 20 de enero y el 7 de febrero de 2003 en el turno de la tarde de lunes a viernes, en los servicios de hospitalización de una institución de salud de II nivel.

La muestra se alcanzó con 124 historias (21,5%), lo que permitió ser representativo. El criterio de selección de historias clínicas, fue de manera aleatoria, teniendo en cuenta el registro diario de historias revisadas utilizando la identificación del paciente, con el fin de evitar que se revisara nuevamente una misma historia.

INSTRUMENTO

Una vez realizada la revisión teórica, no se encontró ningún instrumento que se acoplara a las necesidades de la pregunta, por lo tanto se diseñó el "Instrumento de chequeo de los registros de enfermería"(Anexo 1), luego fue sometido a una prueba piloto con el fin de ver la funcionalidad del mismo para la respuesta de la pregunta. Éste incluye una lista de formatos de registro para enfermería que son necesarios para brindar cuidado en el contexto hospitalario, dividido en existencia, diligenciamiento y chequeo de formatos; frecuencia de registro; tipo de registro utilizado; registro de etapas del proceso de enfermería y faltas en el diligenciamiento de los registros. Fueron excluidos de esta prueba los registros del personal auxiliar de enfermería.

 

 

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