Mantener la cabeza elevada a 30^o

Facilita el retorno venoso y el drenaje de las yugulares. No es recomendable elevar la cabeza más de 30o porque puede comprometerse la irrigación en las zonas traumatizadas del cerebro en las que los mecanismos de autorregulación no funcionan.(1)

Administrar analgésicos según prescripción médica

El dolor desencadena una respuesta simpática que aumenta el flujo sanguíneo cerebral y por tanto la presión intracraneana.

Buscar causas de la agitación psicomotora: hipoxia, dolor, intoxicación alcohólica, distensión vesical e incomodidad.

Después de descartar estas causas es importante informar al médico con el fin de sedar al paciente, porque al igual que el dolor la agitación desencadena respuestas simpáticas.

Mantener el paciente en un ambiente

Programar las actividades de enfermería permitiéndole períodos de descanso, no ejecutar actividades contra la resistencia del paciente (paso de sonda nasogástrica).

En la fase inicial de la evaluación de los pacientes con trauma craneoencefálico y accidente cerebrovascular en el servicio de urgencias se utilizan los siguientes parámetros:

Signos vitales

Constituyen los parámetros más importantes para la valoración de cualquier paciente.

Pulso - bradicárdico y débil acompañado de hipertensión y disfunción respiratoria sugiere aumento de la presión intracraneana (PIC). La taquicardia generalmente está asociada con hipovolemia.

Respiración - Identificar patrones respiratorios anormales (Cheyne Stokes - Hiperventilación Neurogénica Central - Biot).

Presión Arterial - Hipertensión súbita acompañada de bradicardia sugiere aumento de la PIC. La hipertensión sostenida acompañada de cefalea intensa sugiere accidente cerebrovascular. La hipotensión que resulta de una lesión cerebral puede indicar un estado terminal o asociado con otras lesiones (columna).

Temperatura - La hipotermia asociada con el trauma hace resistente al paciente a las medidas de reanimación y en pacientes con accidente cerebrovascular incrementa la isquemia cerebral. La hipertermia aumenta el metabolismo cerebral y los niveles de dióxido de carbono.

Saturación de oxígeno - Se debe mantener por encima de 95%.

Aplicación dela nemotecnia ADVI:
A Alerta,
V Estímulos verbales,
D Estimulos dolorosos,
I Inconsciencia

La valoración inicial del paciente neurológico se hace basados en los parámetros de la nemotecnia ADVI. En la valoración secundaria se utiliza la escala de Glasgow, la cual se aplica con el paciente hemodinámicamente estable.

Evaluación de las pupilas

Es necesario evaluar el tamaño de la reactividad pupilar. La ausencia del reflejo fotomotor sugiere compromiso del tercer par (motor ocular común) por compresión del cerebro medio.

Se debe considerar que los cambios pupilares pueden presentarse con frecuencia por otros factores diferentes a la lesión neurológica. 
Miosis bilateral intoxicación etílica - opioides
Midriasis bilateral adrenalina - dopamina - intoxicación por burundanga - cocaína.

Posterior a la estabilización hemodinámica y resueltos todos los aspectos del ABCDE se inicia la evaluación neurológica secundaria la cual incluye:

Aplicación de la escala de Glasgow

La escala de Glasgow no tiene validez en la etapa inicial porque se puede estar frente a un paciente inconsciente debido a diferentes causas (metabólicas, ventilatorias, etc.). Proporciona información del compromiso neurológico y sirve para establecer el pronóstico. 

Se debe realizar una vez el paciente se encuentre hemodinámicamente estable. Es importante justificar la puntuación de acuerdo con los hallazgos. 

La frecuencia con la que se debe aplicar el Glasgow depende de la situación del paciente. En pacientes con paresias o plejias se evalúa el lado no afectado. El trauma craneoencefálico se clasifica de acuerdo con el puntaje de la escala de Glas-gow:

TEC leve Glasgow 13 - 15
TEC moderado Glasgow 9 - 12
TEC severo Glasgow 3 - 8

Escala de Glasgow

Identificación de los signos de focalización

Los signos de focalización indican la posible ubicación de la lesión, por lo que deben ser buscados en todos los pacientes neurológicos. Pueden estar presentes en el trauma craneoencefálico, accidentes cerebrovasculares, trauma raquimedular entre otras entidades que comprometen el sistema nervioso central.

Los signos de focalización son:
1. Hemiplejia o hemiparesia. Indican lesión en la corteza motora contralateral.
2. Anisocoria por midriasis. Indica el lado de la hernia del uncus.
Sugiere la presencia de un posible hematoma en el mismo lado de la midriasis.
3. Afasia. Se presenta en lesiones del hemisferio izquierdo.
4. Signos de lesión del tallo cerebral. Como ojos con mirada divergente, respiración de Cheyne-Stokes, hiperventilación neurogénica central, respiración de Biot y ausencia de reflejos oculocefálicos y oculovestibulares.

Evaluación de los pares craneales

Los pares craneales sugieren elsitiode la lesión.

I par - Olfatorio. La anosmia unilateral indica posible fractura de la lámina cribosa del etmoides.

La salida de líquido cefalorraquídeo por alguna de las fosas nasales (rinoliquia) indica posible fístula de líquido cefalorraquídeo.

II, IV, VI pares - Oculomotores. La parálisis o paresia de cualquiera de estos nervios se traduce en la incapacidad para ejecutar los movimientos oculares (desviación del globo ocular) sugiere compromiso del tallo cerebral.

V par - Trigémino. La ausencia del reflejo corneano indica compromiso de la primera rama de este nervio (oftálmico).

VII par - Facial. La parálisis facial de tipo central es frecuente en los accidentes cerebrovasculares y la periférica en los traumas craneoencefálicos.

VIII par - Auditivo. La disminución de la agudeza auditiva unilateral indica compromiso de la rama coclear. La otoliquia sugiere una posible fractura de base de cráneo. Las alteraciones en el equilibrio indican compromiso de la rama vestibular.

IX par - Glosofaríngeo. X par - Vago o neumogástrico. La ausencia o disminución del reflejo de la deglución acompañan con frecuencia las lesiones neurológicas.

XI par - Espinal. Se pueden perder los movimientos laterales de la cabeza o de elevación de los hombros especialmente en trauma craneoencefálico.

XII par - Hipogloso. La disminución de la motilidad y la desviación de la lengua pueden estar presentes en lesiones del bulbo.