REVISTA DE ENFERMERÍA
Nivel Técnico
La hemodiálisis es un procedimiento en el cual la tecnología ha avanzado a pasos agigantados, debido al constante estudio e investigación de los laboratorios fabricantes de los insumos que se requieren durante el procedimiento; es por esto que los riñones artificiales, la manipulación de las máquinas y la eficiencia técnica del procedimiento es de suma importancia.
La escogencia del filtro, exige tener en cuenta las siguientes características:biocompatibilidad de la membrana, el KoA (coeficiente de transferencia de masa) efectivo que corresponda a la superficie corporal de la paciente y al volumen de distribución de urea, superficie de la membrana acorde con la superficie corporal de la paciente.(8) Evidencia III2 Recomendación B.
La ultrafiltración de la sesión de hemodiálisis está determinada por la ganancia de peso interdialítico teniendo en cuenta la ganancia de peso gestacional y el peso seco de la paciente.(9) Evidencia IV Recomendación C.
El tiempo de duración de la sesión de hemodiálisis dependerá del tipo de insuficiencia renal que presenta la gestante así:
En caso de Insuficiencia Renal Aguda, se recomienda iniciar la terapia dialítica, con tiempos cortos de una hora y media a dos horas diarias, e ir incrementando el tiempo en horas hasta lograr estabilizar los nitrogenados logrando un KT/V de 2
En pacientes con Insuficiencia Renal Crónica, la duración y periodicidad de las sesiones de hemodiálisis deben lograr un KT/V de 2.(10)Evidencia III3 Recomendación C.
Se sugieren controles de nitrogenados semanales para determinar la eficacia de la diálisis.
Los flujos de bomba de sangre al inicio de la hemodiálisis deben estar entre 50 a 100 ml/min e ir incrementándolos
100 ml/min e ir incrementándolos paulatinamentev hasta 200 ml/min en caso de tener un catéter de hemodiálisis. Si el acceso vascular es una fístula arteriovenosa se llevará hasta 300 ml/min.(8) Evidencia IV Recomendación C.
Durante la sesión de hemodiálisis, la anticoagulación juega un papel importante, para esto se recomienda:
Mantener infusión continua en la administración
Emplear heparinas de bajo peso molecular
Administrar 1000 UI de heparina dosis mínima durante todo el procedimiento
En pacientes gestantes con síndrome de Hellp o con alteraciones en las pruebas de coagulación, no utilizar heparina y vigilar continuamente el filtro, realizando lavados con bolos de 50mL de Solución Salina
Realizar pruebas de coagulación semanales en donde el PTT se mantenga de 15-20 segundos y el KPTT en 35 segundos(11)
Valorar signos de alteraciones de anticoagulación como epistaxis, sangrado bucal o vaginal, petequias, hematomas y zonas equimóticas. Evidencia IV Recomendación C.
La adecuación de diálisis para la paciente gestante es un factor determinante en la eficiencia y eficacia del tratamiento dialítico, por tanto se recomienda:
Cumplir la meta del KT/V para la sesión; y la evaluación del KT/V dado con el KT/V esperado
Determinar la función renal residual. Evidencia III3 Recomendación C.
Evaluar los exámenes de laboratorio paraclínicos de prediálisis y posdiálisis: urea, creatinina, nitrógeno ureico, hematocrito y hemoglobina.(12) Evidencia IV Recomendación C.
Nivel Físico - Biológico
La hemodiálisis en la gestante es un procedimiento invasivo que trae como consecuencia alteraciones multisistémicas para la madre y el bebé.
Las gestantes con Insuficiencia Renal Aguda se deben proteger de estímulos visuales y auditivos, por ser factores predisponentes a la aparición de convulsiones.(12) Evidencia IV Recomendación La posición recomendada durante el procedimiento es la de semi-fowler o decúbito lateral izquierdo posiciones que favorecen el funcionamiento óptimo de irrigación de los órganos, por la elevación del flujo renal y placentario. Evidencia IV Recomendación
El bienestar y la tranquilidad de la paciente reduce la irritabilidad neuromuscular y la posibilidad de convulsiones.
La respuesta de irritación extrema infiere convulsión inminente.
La tensión arterial es un parámetro clínico determinante en la madre y el feto:
Debe controlarse regularmente cada 15 minutos y en condiciones especiales cada 5 minutos
En condiciones extremas informar al médico para la formulación de medicación antihipertensiva. Evidencia III3 Recomendación C.
El manejo de los accesos vasculares debe realizarse con estricta técnica La oxigenación es otro de los cuidados específicos en la atención a este tipo de pacientes:
Se sugiere administrar oxígeno por cánula nasal a 2 litros por minuto, durante todo el procedimiento
El hematocrito debe estar por encima de 25% y la hemoglobina de g
La administración de eritropoyetina y de suplementos de hierro disminuye la frecuencia de trasfusiones sanguíneas.(15)
Evidencia III3 Recomendación C.
El dolor en la gestante en hemodiálisis es un síntoma de alarma y como tal debe brindarse atención inmediata a través de:
Aviso al médico especificando las características del dolor en cuanto a la intensidad, frecuencia, localización, si está o no acompañada de hemorragia
La finalización del procedimiento hemodialítico si se presentan complicaciones
La valoración de la aparición de dolor hipogástrico asociado con sangrado vaginal.(16) Evidencia III3 Recomendación C.
Para mantener el bienestar fetal se recomienda:
Durante el procedimiento, evalúe la frecuencia cardiaca fetal, la cual debe estar entre 120-160 por minuto e informar al médico en caso de variaciones en estos valores
Valore los movimientos fetales a través de la palpación
Determine si existe sufrimiento fetal indicado por la bradicardia fetal o la disminución marcada de los movimientos fetales.(13)
Evidencia III3 Recomendación C.
Es necesario dializar a la paciente antes de que vaya a la cesárea.
En el posparto, recomendarle a la enfermera perinatóloga la valoración de signos de deshidratación en el neonato, ya que éste va a tener los mismos niveles de urea sérica de la madre y por tanto va a presentar poliuria. Evidencia IV Recomendación C.
DISCUSIÓN Y ANÁLISIS
En la entrevista semi - estructurada realizada a las enfermeras que atendieron a las gestantes (20 profesionales) que laboran en las unidades renales de Bogotá, se encontró que 60% de ellas tiene en cuenta los cuidados a nivel técnico científico, sin embargo, cabe anotar que en relación con la anticoagulación existen conceptos diferentes, cada grupo administra la heparina en bolo, infusión o intermitente.
En el nivel emocional, se observa un consenso entre las encuestadas, se resalta que el alto número de actividades de enfermería que desempeña durante el turno laboral, no dan tiempo suficiente para poner en práctica este cuidado. Se cumplen con las normas de la institución.
En el nivel físico-biológico se atiende a las gestantes como a los demás pacientes que se encuentran en la sala de hemodiálisis, no existen salas especiales ni protocolos para este tipo de pacientes.
Los cuidados con el feto se realizan en 10% de las encuestadas.
El embarazo en pacientes nefrópatas tiene un alto grado de susceptibilidad de presentar complicaciones, tanto para ellas como para el feto. Los estudios muestran que un alto porcentaje de pacientes que ingresan con insuficiencia renal aguda a hemodiálisis en el posparto desarrollan insuficiencia renal crónica.
CONCLUSIONES
En este estudio, 85% de las enfermeras que laboran en las unidades renales de Bogotá, no han atendido a gestantes durante el procedimiento de hemodiálisis. 15% de ellas cuidó a estas pacientes en una o dos ocasiones; ninguna de ellas documentó su experiencia y en las unidades donde laboran no existen protocolos, ni guías para el manejo de enfermería.
La mayoría de los artículos revisados corresponde a estudios de caso y trabajos multicéntricos elaborados por médicos de las unidades renales.
La literatura muestra un bajo porcentaje en la incidencia de madres gestantes en hemodiálisis con insuficiencia renal aguda y aún menor con insuficiencia renal crónica, con relación a otras patologías como la hipertensión, diabetes o glomerulopatías.
Los artículos de estudios encontrados se refieren, en su mayoría, a las diálisis en gestantes con insuficiencia renal aguda. Los casos de gestantes con insuficiencia renal crónica son menores.
Los cuidados que se brindan a las gestantes en hemodiálisis en nuestro medio son similares a los dados a los demás pacientes de la unidad renal.
La mayoría de estudios y artículos revisados provienen del exterior y tienen calificación de evidencia III2, III3 y IV con recomendación C.
Las complicaciones de la gestación que llevan a la eclampsia y síndrome de Hellp, son frecuentes en los países del tercer mundo, en los cuales no se encuentra documentación elaborada por parte de los profesionales de enfermería.
Las situaciones de estrés sufridas, tanto por las madres gestantes en hemodiálisis como por su entorno familiar son diversas. Comprobando y explorando sus actitudes y sentimientos frente a su invalidez, al establecer la valoración antes de la diálisis se ha observado que ellas presentan incertidumbre, miedo a la muerte, a lo desconocido y dudas acerca del futuro.
Para las pacientes con insuficiencia renal, el embarazo sin complicaciones es difícil de alcanzar, en el caso de lograrlo, probablemente represente para ellas una oportunidad única.
Por lo tanto, para los profesionales de enfermería que laboran en estas unidades y para el grupo interdisciplinario, es una situación de difícil manejo, ya que en general aparece en forma imprevista y con múltiples complicaciones de gran severidad que obligan una estrecha vigilancia en los servicios de obstetricia y nefrología, situación que implica un verdadero desafío en el accionar profesional.
RECOMENDACIONES
Se recomienda a los profesionales enfermería que laboran en las unidades de Hemodiálisis, poner en práctica la guía propuesta para efectuar mo dificaciones y hacer ajustes a la mis ma, procurando con el tiempo óptimos cuidados y la satisfacción de las madres gestantes atendidas durante el procedimiento hemodialítico. Elaborar protocolos para el manejo de pacientes con base en las guías basadas en la evidencia científica, con el fin de avalar las guías para generar nuevos co nocimientos y cambios en el manejo de los mismas.
Motivar a las enfermeras a documentar sus experiencias del quehacer diario en diálisis y establecer discusiones de expertas, con el fin de enriquecer el acerbo de conocimientos.
En las conferencias de mejoramiento de calidad de servicio en hemodiálisis o de actualización para enfermeras, se debe abordar el tema de la gestante en hemodiálisis, buscando profundizar en el mismo y proponer nuevas alternativas de cuidado.
Realizar investigaciones sobre la atención en enfermería en el embarazo en pacientes trasplantadas que aporten recomendaciones para el cuidado.
Realizar estudios conjuntos entre enfermeras de nefrología y obstetricia, para hacer seguimiento de las pacientes y de los neonatos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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