REVISTA DE ENFERMERÍA 

TRABAJOS ORIGINALES

 

 

CUIDADOS DE ENFERMERÍA A LA GESTANTE EN HEMODIÁLISIS

Carmen Benavides de Díaz*, Katherine Rosas**, Diana Soto***, Wilson Munevar.o

* Profesora Asociada. Facultad de Enfermería Fundación Universitaria
de Ciencias de la Salud
**,***,o Estudiantes de VII Semestre. Fundación Universitaria de
Ciencias de la Salud
Actual. Enferm. 2003; 6(3):8-15.

RESUMEN

El profesional de enfermería de la unidad de hemodiálisis al recibir a una gestante, a quien se le realizará tratamiento dialítico, tiene bajo su responsabilidad el cuidado y manejo libre de riesgo; esto exige de la enfermera proporcionar cuidados basados en el conocimiento científico y técnico que asegure el procedimiento de óptima calidad, alta tecnología y una gran dosis de sensibilidad humana dada la vulnerabilidad patológica y el horizonte clínico incierto para ella y el bebé. Es por esto que el grupo investigador se propone ofrecer una guía de cuidados de enfermería basada en la evidencia científica, a los profesionales y al personal que está en formación, en los diferentes centros asistenciales donde se atienden pacientes sometidas a esta terapia de sustitución renal, como es la hemodiálisis.

Palabras clave: hemodiálisis, cuidados de Enfermería, gestante, enfermería basada en la evidencia (EBE)

SUMMARY

The professional nurse in charge of hemodialysis units upon receiving a pregnant patient for dialysis acquires the responsibility of secure care and risk-free management.

This means care based upon scientific and technical knowledge, oriented towards treatment of optimum quality, proper use of high technology processes, and a high dose of humanitarism considering the vulnerable condition of both mother and baby. For this reason the research group aims to provide a guideline for nursing care based on the best scientific evidence, intended for the use by health professionals and students that attend the centers where dialysis, a form of renal substitution, is performed.

Key words: hemodialysis, nursing care, nursing based in evidence.

 

INTRODUCCIÓN

El cuidado es considerado como la esencia de la Enfermería, que a su vez debe estar fundamentado en el conocimiento científico, técnico, social y humano, dándole validez profesional a la ejecución del mismo.(1) 

La realización de este proyecto de investigación basado en la evidencia científica, surge a partir de la necesidad de brindar cuidados específicos de enfermería a la madre gestante en hemodiálisis, por ser ésta una situación de riesgo especial de morbi-mortalidad materno-fetal, que requiere una especificidad en el desempeño del quehacer del profesional cuando atiende a este tipo de pacientes.

Cuando se hace referencia a los cuidados específicos que se deben prestar a la madre gestante en hemodiálisis, es necesario actuar con pulso y seguridad, el de hablar y obrar con acierto, el de realizar las actividades con suavidad, dulzura, lentitud moderada y sutil, en forma apacible; es decir tener la capacidad de cuidar, considerando a la paciente merecedora de toda la atención dadas las condiciones particulares de vulnerabilidad en que se encuentra.

Sabemos que la hemodiálisis es un procedimiento invasivo de alta tecnología y complejidad, que demanda del profesional de enfermería, conocimiento científico, habilidad manual proporcionada por el entrenamiento y experiencia en el área; así como también una gran dosis de compromiso social, humano y ético, que va en pro de la calidad de vida de la madre y el hijo, que requieren sus cuidados durante el procedimiento.

Las madres gestantes llegan a esta instancia de terapia dialítica por las siguientes causas:

1. La Insufiencia Renal Aguda disfuncional se produce en presencia de factores que disminuyen la perfusión renal tales como: depleción del volumen intravascular por hipertensión arterial no detectada ni manejada a tiempo en los controles prenatales, siendo éste uno de los factores de riesgo más importantes para desencadenar eclampsia. La hiperemesis gravídica no controlada y el Síndrome de Hellp traen como consecuencia daño renal y por consiguiente, el acúmulo de productos de desechos tóxicos y letales, en algunos casos para la madre y el niño.(2)

2. La mayoría de las mujeres en edad fértil que padecen de Insuficiencia Renal Crónica presentan alteraciones del eje hipotálamo-hipófisisgónadas.

Los niveles plasmáticos de prolactina y de hormona luteinizante se encuentran aumentados por disminución de su degradación.  Estas alteraciones se acentúan a medida que el deterioro de la función renal aumenta y conducen inexorablemente a disfunción gonadal. Los ciclos menstruales se hacen irregulares y anovulatorios o bien desaparecen, 50% de estas mujeres en edad de concebir presentan amenorrea.

Por otra parte, a medida que progresa la enfermedad disminuye la líbido y el apetito sexual, siendo este decremento directamente proporcional a la disminución de la producción de la eritropoyetina.(2)

En el concierto internacional, no es evidente un consenso claro, detallado y unificado en el cuidado de las madres gestantes en diálisis; sin embargo, un estudio realizado en 1998, por el Health Care Finance Administration en 2299 unidades de diálisis, los cuales atendieron 6230 mujeres entre los 14 y 44 años, 1699 en diálisis peritoneal y 4531 en hemodiálisis y 0,5% de ellas eran gestantes, en ese estudio se resaltó la importancia del manejo de los controles de tensión arterial durante todo el embarazo, así como la administración de eritropoyetina para minimizar la anemia.(3)

En nuestro país aproximadamente 89% de las unidades manejan pacientes crónicos y 11% de estas unidades atienden pacientes con Insuficiencia Renal Aguda que van a diálisis por diferentes patologías.(4)

En la revisión bibliográfica nacional de enfermería, sobre cuidados para gestantes en hemodiálisis, no se encontraron registros de estudios, protocolos o guías de manejo al respecto, posiblemente porque estos casos no son frecuentes o porque las profesionales que han tenido la oportunidad de atender a estas gestantes no han documentado su experiencia. En Bogotá, se revisó la base de datos de pacientes atendidos en la Clínica San Pedro Claver del Instituto de Seguros Sociales de la Unidad de Nefrología, y la estadística muestra que en el año 2000 se atendieron 341 pacientes quienes requirieron hemodiálisis agudas, 1% correspondió a madres gestantes; en 1999 se atendieron 393, el 2,2% para la misma patología y en los años 96 a 98 sobre un total de 1227 pacientes atendidos, 2% fue para pacientes con Síndrome de Hellp y toxemia.(5) Con el fin de conocer las experiencias que tienen las enfermeras que trabajan en Bogotá en las diferentes unidades de diálisis, el grupo investigador diseñó un instrumento, donde se recogieron datos importantes para identificar cuáles son los cuidados que proveen los profesionales a estas pacientes cuando llegan a sus servicios.

METODOLOGÍA, MATERIAL
Y MÉTODOS

La enfermera posee y desarrolla funciones asistenciales, de investigación, gestoras y docentes en diferentes ámbitos. Si se pretende desarrollar cada una de estas facetas de manera ética, eficaz, efectiva y eficiente, se debe incorporar la evidencia científica disponible hasta el momento a cada una de estas actividades.

Rosemberg y Donald definen la investigación basada en la evidencia, como un enfoque dirigido a la solución de problemas surgidos en la práctica diaria.

Este proceso ofrece una alternativa clara a otras formas de actuación que se basa exclusivamente en la opinión, experiencia o tradición frecuentes en Enfermería.

Por tanto, se debe utilizar tanto la competencia clínica individual como la mejor evidencia externa disponible, ya que ninguna de las dos por separado es suficiente.

NORMAS RELATIVAS
A LA EVIDENCIA

La siguiente clasificación se tomó del documento, "Guías de intervención en Enfermería basada en la Evidencia Científica" elaborado por el convenio Asociación Colombiana de Facultades de Enfermería y el Instituto de los Seguros Sociales de Bogotá en 1998.(6)

Los cuatro niveles de evidencia provienen de experimentos y observaciones que poseen un nivel metodológico en términos de cantidad de casos, del azar y de la calidad del instrumento utilizado, hasta de opiniones de autoridades respetadas y basadas en experiencias no cuantificadas o en informes de comités de expertos. El análisis de los artículos con esta clasificación, le permite al autor o autores de las guías o a cualquier profesional que aplique esta metodología el análisis de la literatura, proveer recomendaciones en pro o en contra de determinada práctica clínica las cuales basadas en el nivel de evidencia encontrada en los artículos se clasifica en cinco grados.

NIVELES DE EVIDENCIA

GRADO DE RECOMENDACIÓN

Nivel I. Evidencia obtenida de experimentos clínicos controlados adecuadamente, aleatorizados, o de un meta-análisis de alta calidad.

Recomendación grado A. La que proviene
de artículos con un nivel I de evidencia.

Nivel II. Evidencia obtenida de experimentos clínicos controlados adecuadamente aleatorizados o un meta- análisis de alta calidad, pero con probabilidad alta de resultados falsos positivos o falsos negativos.

Recomendación grado B. Por lo general
proviene de artículos con nivel II, III1 o III2
de evidencia.

III1 La proveen experimentos controlados y no aleatorizados pero bien diseñados en todos los otros aspectos.

III2 Estudios analíticos observacionales bien diseñados tipo cohorte concurrente o casos y controles, preferiblemente multicéntricos o con más de un grupo de investigadores

Nivel III.
III3
Este nivel de evidencia lo proveen aquellas investigaciones de cohortes históricas o retrospectivas, múltiples series de tiempo o series de casos tratados.

Recomendación grado C. Proviene por lo
general de nivel de evidencia III3 o IV.

Nivel IV. Evidencia obtenida de opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica no cuantificada, o en informes de comités de expertos o consenso de expertos.

Recomendación grado D. Proviene de
artículos de nivel II, III1 o III2 que sustentan excluir o no llevar a cabo la intervención o actividad en consideración.

 

Recomendación grado E. Proviene de artículos de nivel I de evidencia que sustentan excluir o no llevar a cabo la intervención o actividad en consideración.(7)

Los grados A, B y C recomiendan su intervención. Los grados D y E recomiendan su no realización.

En la elaboración del presente trabajo, se consideró aplicar la evidencia descrita anteriormente así: en un primer momento, se investigó en la literatura médica la orientación sobre el cuidado a la gestante durante el procedimiento de la hemodiálisis.

Luego basados en la experiencia de expertos, se identificaron los cuidados de enfermería y se clasificaron en los niveles: físico-biológico, socio-emocional y técnico con base en los postulados de diferentes teoristas.

En tercera instancia el grupo investigador consideró establecer los cuidados de enfermería que brindan las enfermeras (130), que laboran en las 26 unidades renales de Bogotá, a las gestantes en hemodiálisis. Para esta investigación se diseñó un instrumento de entrevista semi-estructurada, aplicándose personalmente y obteniendo respuesta de 15%, por ser quienes han atendido a este tipo  de pacientes en una o dos oportunidades.

En el cuarto paso se revisaron 30 artículos y estudios realizados por médicos y enfermeras en otras unidades renales del mundo, de las cuales 77% corresponde a documentación norteamericana, 13% europea, 3% asiáticas y 7% latinoamericanas; en ellos se  buscó compatibilidad de los cuidados con los establecidos en la guía, fortaleciendo la evidencia basada fortaleciendo la evidencia basada en la experiencia de los expertos.(8) 

Posteriormente se realizó el foro nefrológico, cuyo objetivo fue someter al análisis y juicio de expertos, la guía basada en la evidencia para gestantes en hemodiálisis. 

Los criterios para la selección de expertos fueron: enfermeras de unidades renales de hemodiálisis con experiencia en el manejo y atención de gestantes en hemodiálisis y que estuvieran dispuestas a la retroalimentación. 

Se presentó la guía al debate, se recopilaron las recomendaciones, posteriormente se sopesaron los aportes con tres expertas en el área, haciendo los ajustes a la guía. 

RESULTADOS

El grupo investigador, adoptó los conceptos fenomenológicos de cuidado para para elaborar la guía. La teoría clasifica el cuidado, según la subjetividad del paciente y la enfermera, de donde deriva el nivel psico-emocional. Así mismo, ella en su planteamiento, tiene en cuenta la respuesta física-biológica de la paciente ante la intervención terapéutica, -nivel físico-biológico- donde juega un papel importante el avance científico de la tecnología obteniéndose el nivel técnico. Como resultado de este proceso de investigación, se obtiene la guía en los niveles: emocional, físico-biológico y técnico.

Nivel Socio - Emocional

La mujer en gestación está dotada de una profunda sensibilidad y en este momento de dificultad recibe una serie de estímulos externos, ante las cuales responde con emociones, percepciones y sensaciones para ser captadas e interpretadas por la enfermera, es por esto que se tendrá en cuenta:

  • Crear un ambiente adecuado que promueva la empatía, la confianza y expresión de sentimientos, dudas e inquietudes, además de tener una actividad de escucha humana positiva. Evidencia IV Recomendación C.

  • Brindar educación a la paciente y su familia sobre su autocuidado, en forma segura, eficaz, coherente, sin vacilaciones, teniendo en cuenta las normas protocolizadas en la institución.(5) Evidencia IV Recomendación C.

  • Permitir la expresión de sus sentimientos y emociones.

En estudios realizados en 1994, 57% de las enfermeras nefrólogas respondió que las relaciones con los pacientes constituían el aspecto más importante de la especialidad, esto dentro del marco de trabajo y de la larga relación enfermera-paciente, escuchando sus esperanzas y deseos, sin embargo, con el tiempo la conversación cambia y evalúa las necesidades de los pacientes ayudándoles a clarificar lo que ellos desean, en busca de un balance carga-beneficio.(9)

 

 

 

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