REVISTA DE ENFERMERÍA 

 

MARCAPASOS

Es un dispositivo eléctrico que sensa (reconoce la actividad cardíaca) y reemplaza, si es necesario los impulsos eléctricos del corazón. Está compuesto por un generador y uno, dos o hasta tres electrodos.

El generador consta de dos partes la batería (ánodo y cátodo químicos) y circuito eléctrico. Los electrodos pueden ser, según su vía de implante endocavitarios o epicárdicos. Los primeros se introducen por vía venosa, los epicárdicos se implantan por toracotomía y su utilización está limitada a los niños menores de 10 Kg o en los casos en que la vía venosa no puede ser usada. Según la polaridad pueden ser bipolares, los cuales poseen dos electrodos dístales o monopolares con un electrodo distal.

En los catéteres endocavitarios el electrodo distal es el punto de contacto funcional entre el miocardio y el sistema de estimulación. Los medios de fijación se dividen en activos y pasivos. Son activos aquellos que penetran en el miocardio, mientras que los pasivos consisten en dispositivos que producen el anclaje del electrodo en las trabéculas auriculares y/o ventriculares. En los catéteres epicárdicos el único modo de anclaje es el activo, que consiste en un pequeño tirabuzón que se ancla en el epicardio.

Las alteraciones de los electrodos o catéteres más frecuentes son las soluciones de continuidad de la cubierta aislante y las fracturas del conductor metálico. Ambas se pueden presentar en forma independiente o combinada dando lugar a trastornos de estimulación y sensado adversos, lo cual es indicación de cambio del o los electrodos.(1)

Modos de estimulación

Con el auge de la estimulación cardíaca fue necesario contar con un código que identificara los marcapasos y su modalidad de estimulación de manera universal. La siguiente tabla describe el significado de las letras del código actualmente utilizado. En su orden primera letra (I), segunda letra (II), etc. (Tabla 1)

Tabla1. Código de letras

I II III IV V
Cámara Estimulada Cámara Sensada Modalidad ante el Sensado Modulación de la Frecuencia Estimulación Multisitio
A= aurícula A= aurícula I= inhibida O= ninguno A= aurícula
V= ventrículo V= ventrículo T= disparada R= frecuencia modulada V= ventrículo
D= doble D= doble D= doble   D= doble
O= ninguno O= ninguno O= ninguno   O= ninguno

(The revised NASPE/BPEG code for antibradycardia pacing)(15)

Técnica de implante

Bajo efectos de anestesia local y por punción venosa subclavia izquierda o derecha, venodisección yugular externa o cefálica se pasan los electrodos endocárdicos al ventrículo derecho y/o aurícula derecha. Una vez ubicados anatómicamente por fluoroscopia se miden los umbrales de estimulación, amplitud de la onda R y la onda P e impedancia de los electrodos.

Mediante sutura se fijan al músculo pectoral con el fin de evitar desplazamientos. Posteriormente, los electrodos se conectan al generador de impulsos que 34 se ubica en el bolsillo subcutáneo pectoral, previamente elaborado. Se realiza hemostasia y se cierra por planos.

Complicaciones quirúrgicas
 inmediatas y tardías
(1,16)

Las complicaciones que se presentan son inherentes al operador, la técnica y los materiales que se utilizan. Salvo excepciones, los pacientes sometidos a un implante de marcapasos no reciben anestesia general, sino sedación y anestesia local, por lo que los problemas se relacionan con la insercióndel catéter, el catéter en sí mismo y el bolsillo. (Tabla 2)

Tabla 2. Complicaciones quirúrgicas inmediatas y tardías

Complicaciones relacionadas con la inserción del catéter Relacionadas con el catéter Relacionadas con el bolsillo
Neumotórax Estimulación diafragmática Hematoma
Hemotórax Endocarditis Erosión
Embolia arterial Fallas del aislante del conector Infección
Daño de la arteria subclavia Fractura del catéter Dolor
Daño del plexo nervioso braquial Bloqueo de salida Migración del marcapasos
Ruptura de la válvula tricúspide Falla de sensado Estimulación pectoral
Perforación cardíaca Trombosis venosa Twiddler syndrome (rotación del generador y posible desplazamiento de los electrodos)
Taponamiento cardíaco    
Implante inadecuado en seno coronario o ventrículo izquierdo por foramen oval permeable.    

 

Preparación del paciente para
el implante de marcapasos
definitivo
(17)

Abstenerse de consumir alimentos las 4 horas previas al implante
Suspensión de anticoagulantes tipo heparina o warfarina
Canalización con líquidos endovenosos del lado contrario del implante. Interrogue al paciente sobre el brazo dominante y la actividad diaria. (Se realiza al lado opuesto del brazo dominante para evitar la aparición de interferencia por miopotenciales y para evitar la activación incorrecta de biosensores sensibles a la actividad física, deben considerarse los casos particulares como, violinistas, cazadores, uso de bastón, pacientes con fístula arteriovenosa, etc.)

Rasurado de la zona deltopectoral del lado del implante y axila.

En la sala de procedimiento

Monitorización teniendo en cuenta la óptima visualización de los complejos QRS y especialmente de la onda P. Programe el monitor de presión arterial para tomar tensión arterial cada 5 minutos. Observe la pulso oximetría.

Administración de 1 gramo de cefazolina (cefalosporina de segunda generación) como profilaxisDisponibilidad de un cardiodesfibrilador en modo sincrónico

Ponga la placa de electro bisturí

Exponga la zona subclavia colocando un rollo horizontal entre las clavículas

Inmovilización de los brazos al lado del cuerpo

En mujeres debe retraerse el seno de tal manera que la zona del implante quede anatómicamente alineada

Administración de oxígeno y de midazolam según indicación médica.

Cuidados después del
procedimiento

La herida debe quedar cubierta con un áposito transparente y absorbente
Inmovilización del brazo del lado del implante mediante cabestrillo o vendajes elásticos

La enfermera de la unidad de arritmias y estimulación cardíaca tiene a su cargo la instrucción al paciente y su familia a cerca del marcapasos. Ésta debe hacerse antes de la salida del paciente y consiste en:

Ciclo cardíaco normal
Conocimiento del sistema de conducción eléctrica y mecanismo que intervienen en la regulación de la frecuencia cardíaca, según el diagnóstico del paciente
• Forma en la cual quedó implantado el marcapasos
• Cuidados inmediatos y para los primeros 8 días
• Recomendaciones, verbales y por escrito, la vida diaria (qué hacer, qué no hacer).
• Entrega de la identificación como portador de marcapasos
• Se da cita para retiro de puntos y próximo control del marcapasos
• Se llena hoja de seguimiento que se lleva a todos los pacientes de la unidad
• Se utiliza un rotafolio durante la explicación al paciente, el cual permite que el paciente y su familia comprendan mejor el por qué del procedimiento, la necesidad del implante del dispositivo, cómo es y cómo funciona el sistema de estimulación y los cuidados posteriores.


Figura 5*.
Diástole

Figura 6*.
Sistole

Figura 7*. Ubicación de electrodos

Figura 8*.
Sistema de conducción
* Tomado de www.sjm.com

Durante la hospitalización

Inmovilización del miembro superior, por 24 horas y hasta el control de electrocardiograma y radiografía de tórax
• Reposo en cama durante 24 horas por el riesgo de desplazamiento de los electrodos intra cavitarios
• Observación de la herida quirúrgica en busca de hematoma y avisar, se puede colocar hielo local
• Evaluación de la intensidad del dolor en el sitio de la incisión y administración del analgésico formulado
• Administración del antibiótico profiláctico hasta completar cuatro dosis
• Evaluación de la presencia de posibles complicaciones de la punción subclavia.

Seguimiento al paciente
portador de marcapasos

Inmediato(3 a 5 días) Llamada telefónica para indagar
- Condición de salud
- Estado de la herida quirúrgica
- Síntomas de desplazamiento
- Confirmar próximo control
- Disipar dudas acerca de la medicación.
A los 8 días

En el consultorio
- Evaluación de la herida quirúrgica
- Retiro de los puntos de sutura
- Evaluación del funcionamiento del marcapasos
- Resolución de dudas y problemas

A los 30 días Reprogramación del marcapasos
A los 6 meses Control y revisión del marcapasos

Control o seguimiento del marcapasos

El seguimiento de un marcapasos definitivo comienza una vez se implante. El marcapasos viene programado de fábrica con valores nominales. Por tal motivo los parámetros se deben adecuar a la cardiopatía del paciente y al trastorno de conducción.

 

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