REVISTA DE ENFERMERÍA 

MEMORIAS DEL I CONGRESO DE PROFESIONALES DE ENFERMERÍA CLÍNICA Y VIII SIMPOSIO: ACTUALIZACIONES EN ENFERMERÍA

 

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR.
¿QUÉ HACE LA DIFERENCIA?

Martha Cecilia Mora Lozano*

* Enfermera especialista en Neurología.
Coordinadora de cirugía y servicios de Hospitalización Fundación Santa Fe de Bogotá.
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El accidente cerebrovascular (ACV) es una patología encefálica que constituye un problema de salud pública a nivel mundial por diversas razones. Entre ellas se encuentran la elevada incidencia y secuelas discapacitantes de la misma, además de ser una enfermedad cuyos factores de riesgo son en su mayoría prevenibles o modificables.(1)

Existen muchos términos para describir las lesiones vasculares súbitas de las cuales este artículo se centrará en las cerebrales.

El ACV es una patología neurológica relevante en el adulto. Afecta principalmente a la población entre 45 y 65 años y la adulta mayor (mayores de 65 años) y es una de las primeras cinco causas de muerte en América Latina. Se presenta con un cuadro clínico agudo y con una incidencia de mortalidad, en el primer episodio de 20-30%.(2) Aquellos pacientes que lo sobreviven tienen un alto porcentaje de quedar con algún tipo de discapacidad. A nivel mundial su incidencia es de 10 casos por cada 1000 habitantes en menores de 60 años, de 3 a 6 por cada 1000 habitantes y sobre los 65 años se eleva a 50 por 1000 habitantes. En general, la mortalidad es de 100 por cada 100.000 habitantes. En la mayoría de los países corresponde alrededor de un 20-30% de todas las causas de muerte. (3)

¿Qué es un Accidente Cerebrovascular (ACV)?

Es una enfermedad vascular en el parenquima cerebral, que afecta a los vasos sanguíneos que suministran sangre al cerebro, a esta patología también se le conoce como ictus, apoplejía, infarto cerebral, ataque cerebral, embolia o trombosis cerebral. Los dos últimos términos, se refieren a distintas causas del ictus.(4)

Esta enfermedad ocurre cuando los vasos sanguíneos que conducen oxígeno y nutrientes al cerebro se rompen o se ocluyen por una embolia sanguínea o una trombosis. (Figura 1)


Figura 1. Lesiones hemorrágicas y trombóticas

A consecuencia de esta ruptura o bloqueo en la circulación de sangre, parte del cerebro no recibe flujo; se priva de oxígeno y las células cerebrales afectadas no pueden funcionar y mueren en minutosa causa de la Hipoxia. Cuando estas células mueren, la parte del cuerpo controlada por ellas dejan de funcionar. Los efectos devastadores del ACV son generalmente permanentes porque mueren las células cerebrales las cuales no pueden ser reemplazadas por otras.

 

FISIOPATOLOGÍA

Para cumplir con sus funciones el cerebro requiere que el flujo sanguíneo cerebral (FSC) sea constante y permanente. El FSC es aproximadamente de 65 ml/min/100 gr de tejido pero puede modificarse dependiendo de la rapidez y el grado de obstrucción que sufra el vaso. Si el FSC cae por debajo de 25 ml/m/100 g de tejido cerebral y la circulación se establece a corto plazo, las funciones cerebrales se recuperan; si por el contrario el FSC cae por debajo de 10-12 ml/min/100 g, independientemente del tiempo de duración, se desencadenan los procesos irreversibles del infarto cerebral. En el infarto se producen básicamente dos fenómenos fisiopatológicos, uno de ellos es la hipoxia tisular debido a la obstrucción vascular y el otro son las alteraciones metabólicas de las neuronas debido a la abolición de los procesos enzimáticos. Estas alteraciones metabólicas lesionan la membrana celular permitiendo la brusca entrada de Na+ a la célula, seguido del ingreso de Ca++ y la salida en forma rápida del K+ al medio extracelular.(5) El resultado final es el edema celular irreversible. Los factores que interfieren en la producción del infarto cerebral y en su extensión, modificando el tiempo de aparición de la isquemia son:

1. La rapidez con que se produce la obstrucción (si es gradual da tiempo para que se abran las colaterales).

La ruptura de un vaso sanguineo cerebral produce una EVC hemorrágica.
La trombósis se produce cuando un cuágulo bloquea una arteria cerebral.

2. La hipotensión arterial la cual actúa negativamente para que se abran las colaterales
3. La hipoxia e hipercapnia que tienen efectos dañinos
4. Las anomalías anatómicas en la circulación cerebral
5. Las obstrucciones vasculares previas y las alteraciones en la osmolaridad de la sangre.(5)

Tipos de accidentes cerebrovasculares

Hay cuatro tipos de ACV: dos causados por oclusiones y dos por sangrado o hemorragias. La trombosis y el embolismo cerebral son los más comunes, ocurren en 70-80 % de todos los ACV. Estos son causados por coágulos o partículas que ocluyen una arteria. La hemorragia cerebral subaracnoidea es causada por la ruptura de vasos sanguíneos. Estos eventos tienen un alto porcentaje de fatalidad, más que aquellos generados por oclusiones.

La trombosis cerebral: es el tipo más común de ACV, ocurre cuando el coágulo de sangre, (trombo) bloquea el flujo sanguíneo en una arteria que irriga al cerebro. El coágulo se genera habitualmente en arterias que presentan arterioesclerosis.

Una característica de los ACV trombóticos es que habitualmente ocurren en la noche o primeras horas de la ma-ñana. Otros que a menudo son precedidos por Ataques Isquémicos Transitorios (AIT).

La embolia cerebral se produce cuando un coágulo (émbolo) u otras partículas que circulan por las arterias, generalmente provenientes del corazón, impactan en el cerebro bloqueando el flujo sanguíneo.

La causa más común de embolia es la presencia de coágulos que migran desde el corazón. Estos se forman durante la fibrilación auricular, una arritmia que se genera en las cámaras pequeñas del corazón, las aurículas, que "tiemblan" en vez de contraerse efectivamente, evitando que la sangre sea bombeada totalmente fuera de ellas, provocando estasis o estancamiento de la circulación en esa zona del corazón. El ACV ocurre cuando los coágulos generados por este mecanismo ingresan a la circulación y migran hacia el cerebro, impactando y ocluyendo a las pequeñas arterias de esa región. (6)

El ACV hemorrágico, llamado comúnmente derrame o hemorragia cerebral, se produce cuando una arteria en el cerebro se rompe dejando salir la sangre hacia el intersticio (hemorragia subaracnoidea). Generalmente se debe a la presencia de un vaso sanguíneo lesionado, debilitado o defectuoso o a un traumatismo craneano.

Otro tipo de ACV ocurre cuando una arteria defectuosa se rompe en el cerebro inundando el tejido con sangre. Esto es una hemorragia dentro del tejido cerebral en sí y se denomina intraparenquimatosa (dentro del parénquima o tejido cerebral).

La hemorragia (pérdida de sangre) en el cerebro puede ser causada por un traumatismo en la cabeza, una ruptura de un aneurisma, que es una arteria con dilataciones similares a bolsas llenas de sangre con paredes débiles a menudo causadas o erosionadas por la hipertensión arterial. Los aneurismas son siempre peligrosos pues si se rompen en el cerebro se produce un ACV hemorrágico o malformaciones arteriovenosas.

Cuando ocurre una hemorragia subaracnoidea la pérdida de sangre en forma constante perjudica la función de las células cerebrales. Además, la sangre acumulada perdida por la arteria puede comprimir y aumentar la presión del tejido cerebral interfiriendo así en sus funciones. Síntomas leves o severos pueden resultar de acuerdo con la cantidad de presión generada.

La cantidad de sangrado determina la severidad de la hemorragia cerebral. En muchos casos el paciente con hemorragia cerebral muere por aumento de presión de las células cerebrales. Los que sobreviven a la hemorragia cerebral, sin embargo, tienden a recuperar más que aquellos que tienen ACV isquémico. La razón de esto es que cuando se ocluye un vaso, parte del cerebro muere. Pero cuando se rompe un vaso la presión de la sangre comprime el cerebro, si el paciente sobrevive, la presión gradualmente se normaliza y el cerebro puede recuperar sus funciones.

SINTOMATOLOGÍA

El ACV se define como un síndrome clínico caracterizado por signos y síntomas neurológicos que bien pueden ser focales (como ocurre en la mayoría de los casos) o difusos (como sucede por ejemplo en la hemorragia subaracnoidea donde lo único que hay es un compromiso de conciencia). Lo característico es la afectación de un área determinada, que puede conllevar desde afasias hasta un déficit motor o sensitivo. El compromiso vascular puede ser causado por obstrucción o disminución del flujo sanguíneo resultando desde una isquemia hasta el infarto cerebral, o bien, por ruptura de la arteria dando origen a una hemorragia.(7)

Todos los síntomas del accidente cerebrovascular aparecen repentinamente y a menudo hay más de un síntoma al mismo tiempo. Por lo tanto, el accidente cerebrovascular puede distinguirse de otras causas de mareos o dolores de cabeza. Los siguientes síntomas pueden indicar que ha ocurrido un accidente cerebrovascular y que se necesita inmediata atención médica:

• Alteración del estado de conciencia: estupor, coma, confusión, agitación, convulsiones
• Falta de sensación o debilidad repentina en la cara, el brazo, o la pierna, especialmente en un lado del cuerpo, sensación de adormecimiento, incoordinación facial o asimetría, debilidad, parálisis o perdida sensorial

• Confusión repentina, o problema al hablar o comprender lo que se habla, afasia, disartria o otras alteraciones cognitivas

• Problema repentino en ver por uno o por ambos ojos, pérdida parcial de la visión de campos visuales

• Problema repentino al caminar, mareos, pérdida de equilibrio o de coordinación

• Dolor de cabeza severo repentino sin causa conocida

• En situaciones más severas existe la pérdida de control de esfínteres

• Vértigo, diplopía (visión doble), hipoacusia (disminución de la audición), náuseas, vómito, pérdida del equilibrio, foto y fonofobia.

FACTORES DE RIESGO

Muchos de los factores identificados no pueden controlarse como son la edad avanzada, antecedentes familiares, ACV previo, raza y sexo, pero otros pueden modificarse, tratarse o controlarse.(8)

Estos factores se clasifican de acuerdo con su susceptibilidad o posibilidad de ser modificados de acuerdo con los programas de prevención que el equipo de salud haya planeado realizar.

1. Factores de riesgo modificables, (tabla 1) donde la intervención oportuna puede hacer que el mismo desaparezca o disminuya mejorando el pronóstico de riesgo del paciente.

TABLA 1. Factores de Riesgo Modificables Asociados con Accidentes Cerebrovasculares

Hipertensión arterial

Anticonceptivos orales

Tabaquismo

Embarazo

Diabetes mellitus

Menopausia

Dislipidemias

Factores alimentarios

Fibrilación auricular no valvular

Sedentarismo

Estados de hipercoagulabilidad

Infecciones crónicas

Alcoholismo

Drogadicción

Tromboembolismo pulmonar

Ateroesclerosis

Falla cardiaca

Trombosis venosa profunda

Poliglobulia

Enfermedad vascular de las carótidas

Obesidad

Estres

2. Factores de riesgo no modificables, (tabla2 ) los cuales no son susceptibles de intervención alguna.

Tabla 2. Factores de Riesgo No Modificables Asociados con Accidentes Cerebrovasculares

Edad

Sexo

Raza

Herencia

ACV Previo

Factores no modificables

1. Edad avanzada: el riesgo de tener un ACV se incrementa a más del doble por cada década de vida después de los 55 años.

2. Sexo: la incidencia y prevalencia son iguales en hombres y mujeres, más de la mitad de muertes por ACV ocurre en mujeres.

3. Herencia (historia familiar) y raza: el riesgo de sufrir un ACV es mayor en personas que tienen historia familiar de ACV. Los afroamericanos tienen mayor riesgo de muerte e incapacidad generada por ACV que los blancos, en parte porque tienen mayor incidencia de hipertensión arterial y diabetes. Los asiáticos y los hispanos también tienen mayor riesgo.

4. ACV previo: El riesgo de repetir un ACV es mayor que en aquellas personas que no lo han padecido.

Factores modificables

1. Hipertensión arterial (HTA): se considera HTA en adultos cuando la presión sistólica es de 140 mm Hg o mayor y/o presión diastólica de 90 mm Hg o mayor, mantenida durante un período de tiempo. Este es el factor de riesgo más importante para ACV. Muchos pacientes han alcanzado y mantenido un tratamiento antihipertensivo efectivo, esta es la razón de la disminución acelerada en el porcentaje de muertes por ACV.

2 Tabaquismo: en años recientes los estudios han demostrado que fumar es un importante factor de riesgo de sufrir un ACV. La nicotina y el monóxido de carbono del cigarrillo daña el sistema cardiovascular de muchas maneras.

3. Diabetes mellitus: es un factor de riesgo independiente de sufrir un ACV y se correlaciona fuertemente con la HTA. Aún con un tratamiento adecuado de la diabetes, los pacientes tienen mayor riesgo de sufrir un ACV. Los pacientes diabéticos a menudo tienen altos niveles de colesterol y sobrepeso, incrementando este riesgo aún más.

4. Enfermedad vascular de las carótidas: la enfermedad vascular periférica es el estrechamiento de las arterias que repercute sobre los músculos de los brazos o las piernas y es causada también por arterioesclerosis. Las arterias carotídeas en el cuello aportan la sangre que llega al cerebro. El daño de una arteria carotídea puede generar un soplo que es escuchado con el estetoscopio. Las personas con enfermedad vascular periférica tiene alto riesgo de padecer enfermedad carotídea que aumenta el riesgo de ACV.

5. Enfermedad cardíaca: las personas con patologías cardíacas tienen más de dos veces el riesgo de tener un ACV. La fibrilación auricular (la rápida e irregular contracción de las cámaras auriculares) aumenta en particular el riesgo de ACV. El ataque cardíaco es también la mayor causa de muerte en pacientes que sobreviven de un ACV.

 

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