REVISTA DE ENFERMERÍA 

 

B. Ventilación y Respiración

Cualquier compromiso del estado de conciencia debe atribuirse a hipercapnia por compromiso ventilatorio.

Evaluación:

Una vez asegurada la vía aérea se debe confirmar que la persona esté en condiciones de ventilar adecuadamente, para ello ausculte la presencia del murmullo vesicular en ambos campos pulmonares, observe cualquier síntoma de inestabilidad respiratoria (dificultad respiratoria, respiración ruidosa, estridor, taquipnea, cianosis y disminución de la movilidad torácica).

Signos de neumotórax a tensión: ausencia de murmullo vesicular del lado afectado, hiper resonancia, dificultad respiratoria, agitación psicomotriz, cianosis, aleteo nasal, taquicardia, hipotensión, sudoración, ingurgitación de venas yugulares y desviación de la tráquea del lado no afectado.

Signos de neumotórax abierto: observe si hay herida abierta en el pecho con salida de burbujas de sangre alrededor del sitio de la lesión. Verificar si hay disnea, dolor y ansiedad.

Signos de tórax inestable: asimetría y movimiento no coordinado durante la respiración (respiración paradójica), dolor severo, disnea, disminución de la expansibilidad pulmonar, respiración rápida y superficial, cianosis.

Atención de enfermería
Diagnósticos de Enfermería:

Alteración del intercambio gaseoso
Alteración de la ventilación: hipoventilación alveolar

Relacionados con:

Obstrucción mecánica
Estructura anatómica alterada (lesión de médula cervical, hemo-neumotórax, tórax inestable, contusión pulmonar).

Diagnóstico de Enfermería:
Déficit de la oxigenación tisular.

Relacionado con:
Aumento de la demanda de oxígeno y disminución de aportes.

Acciones de enfermería:

Descubrir el tórax de la persona (respetando su intimidad): controlar la frecuencia respiratoria. Observar la presencia de tiraje y simetría en la expansibilidad torácica
Verificar la permeabilidad de la vía aérea
Si no hay respiración espontánea iniciar reanimación básica y avanzada
Administrar oxígeno si hay respiración espontánea
Colocar al paciente en posición cómoda (para disminuir el dolor si lo tiene)
Detectar cualquier signo de neumotórax a tensión, neumotórax abierto o tórax inestable.
Si observa signos de neumotórax a tensión, preparar al paciente para que se le realice punción pleural en el segundo espacio intercostal con línea media clavicular
En presencia de heridas, valorarlas y cubrirlas inicialmente con apósitos estériles.

C. Circulación y Control de la Hemorragia

Al disminuir agudamente el volumen sanguíneo, se disminuye la perfusión de los órganos comprometiendo su vitalidad. En este momento cualquier compromiso del estado de conciencia debe atribuirse a la mala perfusión cerebral por shock.

En situaciones no complicadas hay una respuesta gradual a la hemorragia que permite clasificar a las personas politraumatizadas en cuatro grupos diferentes, teniendo en cuenta las pérdidas sanguíneas, signos vitales, diuresis, síntomas generales y el estado mental del paciente. De acuerdo con ello, se debe iniciar el reemplazo del volumen perdido utilizando la regla de 3:1 (300 ml de líquidos endovenosos por cada 100 ml de pérdida de sangre). (Tabla 2)

Tabla 2. Estimación de las Pérdidas Sanguíneas de Acuerdo con la Presentación Inicial de la Persona Afectada.

Pérdidas
sanguínase
(%)

F. C.
(por minuto)

F. R.
(por minuto)

T. A.
sistólica
(mm Hg)
 

Diuresis
(ml)

Signos y
síntomas

SNC y estado
mental

Reemplazo de
volumen
(regla 3:1)

10-15

<100

14-20

normal

50

Hipotensión
postural

Ansiedad ligera

Cristaloides

15-30

101-119

21-30

Descenso
moderado

30

Taquicardia
Sed y debilidad

Ansiedad
moderada

Cristaloides o
coloides

30-40

120-139

31-40

60-80

5-10

Palidez, oliguria
y confusión

Ansiedad
severa y
confusión

Cristaloides o
coloides más sangre

> 40

>140

>40

40-60

0

Anuria, coma,
muerte

Letargia

Cristaloides o
coloides más sangre

Fuente: González L. Jiménez M, Herrera A, Barrios Z. Guía de Intervención de Enfermería Basada en la Evidencia. Guía 7; 35, 1998.

Además de producirse shock por causa hemorrágica se debe buscar la etiología cardiaca en traumatismos torácicos o sospechar patología neurogénica en caso de lesiones medulares extensas.

En la valoración del estado circulatorio se deben tener en cuenta cuatro aspectos:

Estado de conciencia
Control de pulso y presión arterial
Llenado capilar
Coloración de la piel.

Atención de enfermería
Diagnóstico de Enfermería:

Alteración de la perfusión tisular cerebral, cardíaco pulmonar y renal.

Relacionado con:
Traumatismo o compresión de vasos sanguíneos
Hipotensión
Respuesta simpática por estrés ( vasoespasmo ) o vasoconstricción.

Diagnóstico de Enfermería:
Riesgo de disminución del gasto cardíaco.

Relacionado con:
Disminución en la precarga secundaria a sangrado.

Acciones de enfermería:
Valorar el estado de conciencia (puede verse afectada por disminución de volumen sanguíneo cerebral, por lo cual disminuye su perfusión tisular)
Control del pulso y tensión arterial
Valorar el llenado capilar
Valorar la coloración de la piel y la temperatura (control de temperatura y evitar hipotermia: colocación de cobija, evitar zonas de exposición por tiempo prolongado, administrar líquidos endovenosos tibios, evitar que el paciente permanezca mucho tiempo húmedo)
Reponer la volemia: canalizar dos venas periféricas con catéteres cortos y gruesos (calibre 14 o 16 Ga)
Tomar muestras de sangre para hematocrito, hemoglobina, hemoclasificación, y reservar sangre. Si se requiere transfusión sanguínea debe pedirse autorización al paciente (si su estado de conciencia lo permite) o al familiar, respetando sus decisiones y creencias religiosas.
Administrar lactato de Ringer o solución salina normal. El lactato es una excelente solución cristaloide por que es isotónica y posee igual composición que el líquido extracelular. La dosis inicial en bolo para cualquier adulto (no anciano) es de 2000 ml y de 20 – 40 ml/kg para niños.
En caso de hemorragia externa presionar directamente sobre el sitio sangrante con una compresa, apósito estéril o vendaje compresivo.
Monitorizar al paciente
Detectar e informar las alteraciones ácido-básicas: una perfusión inadecuada da origen a alcalosis respiratoria que progresivamente evoluciona a acidosis metabólica
Colocar sonda vesical y controlar estrictamente el balance de líquidos administrados y eliminados.

D. Disfunción del estado neurológico
Debe ser un examen rápido y preciso con el fin de establecer el estado de conciencia, tamaño y reacción pupilar que permita valorar el compromiso neurológico de la persona.

Un buen método para describir el nivel de conciencia es utilizar la siguiente nemotecnia:
A Estado de Alerta
V Responde a estímulos Verbales
D Responde a estímulos Dolorosos
I  Inconsciente.

En este momento cualquier compromiso del estado de conciencia debe atribuirse a algún tipo de lesión intracraneana. Se enfatiza que la reanimación óptima de la “D” está dada por una reanimación óptima del “A-B-C” ya que esto garantiza oxigenación y perfusión adecuada del cerebro lesionado.

Atención de enfermería

Diagnóstico de Enfermería:
Alteración del estado de conciencia.

Relacionado con:
Disminución de la perfusión tisular cerebral secundaria a sangrado, vasoespasmo o vasoconstricción.

Diagnóstico de Enfermería:
Alteración del patrón cognoscitivo y percepción sensorial.

Relacionado con:
Aumento de la presión intracraneana secundario a trauma cráneo encefálico, trauma cervical o medular.

Acciones de enfermería:
Valorar el estado de conciencia. En caso de lesión cefálica comprobada o sospechosa se busca minuciosamente el cambio de la respuesta conductual, así como de los reflejos del tallo cerebral y espinales.

Observar el diámetro pupilar y la presencia o no de anisocoria: esto orienta el diagnóstico y localización del daño cerebral.

Evaluar el reflejo fotomotor: su ausencia se asocia con gran daño y compromiso del núcleo de Edinger Westphal que inerva el músculo esfínter de la pupila.

Valorar otros signos que hacen sospechar diferentes daños cerebrales:
Signo de Battle: equimosis detrás de la oreja en caso de fractura del cráneo
Presencia de convulsiones en caso de contusiones, hemorragia epidural o intracraneana
Hemorragia ótica: fractura de base de cráneo, ruptura de la membrana del tímpano, lesiones vitales del encéfalo
Signos de hipertensión intracraneana: hipertensión arterial, bradicardia, bradipnea progresiva, anisocoria, inquietud, cefalea acompañada de alteraciones de la conciencia.
Hipertermia: lesión del hipotálamo o del tallo cerebral.
Cuidados del paciente con hipertensión intracraneana:
Control del estado de conciencia.
Evitar actividades que aumenten la presión intracraneana (maniobras de Valsalba, tos, esfuerzo, etc.)
Mantener cabecera a 30º, paciente en decúbito dorsal
Vigilar gases arteriales (la hiperventilación conlleva alcalosis respiratoria, produce vasoconstricción cerebral y disminuye el riego sanguíneo).
Evitar la sobrehidratación.

Preparar el paciente para cirugía.

 

 

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