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REVISTA DE ENFERMERÍA
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REVISIÓN DE TEMA
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TRATAMIENTO INTEGRAL DE LA INSUFICIENCIA RENAL.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Martha Eugenia Hernández León*
Fe de Bogotá.
Correspondencia: enfermeria@fsfb.org.co
INTRODUCCIÓN
L
a principal función del Sistema Renal es el metabolismo y la depuración de sustancias. A través de las reacciones bioquímicas normales, el organismo produce unas sustancias conocidas con el nombre de metabolitos. Los riñones contribuyen a mantener la homeostasia, evitando que los metabolitos y los líquidos se acumulen en exceso y asciendan a niveles peligrosos. Los riñones son los órganos encargados de filtrar y depurar la sangre en forma continua.
Los riñones, uréteres, vejiga y uretra conforman el sistema urinario. Los riñones son un par de órganos, cada uno con peso aproximado de 125 g, que se localizan hacia los lados de los cuerpos de las vértebras torácicas inferiores, unos cuantos centímetros a la izquierda y la derecha de la línea media. Están rodeados por un tejido delgado y fibroso o cápsula. Por delante, las capas del peritoneo los separan de la cavidad abdominal y el contenido de ésta. En sentido posterior, los protege la pared torácica inferior. El riego sanguíneo llega a cada riñón por la arteria renal, al tiempo que el drenaje de la sangre ocurre por la vena renal. Las dos arterias renales nacen de la aorta abdominal, al tiempo que las venas homónimas llevan sangre a la vena cava inferior. Los riñones extraen los materiales de desecho de la sangre en parte porque su flujo sanguíneo total es considerable, a tal grado que equivale a 25% del gasto cardíaco. La orina se forma en las unidades funcionales de los riñones, que son las nefronas. De éstas pasa a los conductos colectores, que se unen para formar las pelvis renales.
Cada una da origen a un uréter, que es un tubo largo cuya pared consiste ante todo en músculo liso. Este conducto une cada riñón con la vejiga y sirve para el transporte de la orina. Las nefropatías o trastornos renales pueden clasificarse según el segmento de la nefrona más afectado. La glomerulonefritis y diversas variantes del síndrome nefrótico afectan el glomérulo renal. Las vasculopatías, infecciones y toxinas tienen efectos primordiales sobre los túbulos renales, aunque es factible que coexista cierto grado de disfunción glomerular. La obstrucción de la salida de orina por cálculos renales (nefrolitiasis), proteínas u otros materiales presentes en los conductos colectores o ureteres termina por lesionar la nefrona. Cuando el grado de daño de los riñones es grave, ocurre la insuficiencia renal y puede conducir al síndrome urémico.
(1-3)
GENERALIDADES
Cuando las funciones del riñón se ven afectadas, es necesario realizar tratamientos farmacológicos y terapias como la hemodiálisis, a la cual nos vamos a referir en este documento.
Las funciones del riñón pueden ser reemplazadas de manera artificial, por medio de la "diálisis peritoneal" o "hemodiálisis".
La hemodiálisis consiste en una técnica extracorpórea que requiere un sistema cerrado de circulación provisto de un sistema de conducción para impulsar la sangre entre el cuerpo y un filtro de diálisis (riñón artificial), allí se extraen de la sangre toxinas urémicas acumuladas y se corrigen las alteraciones hidroelectrolíticas. (Figura 1)
La indicación principal para este tratamiento es la insuficiencia renal crónica, además la diálisis se inicia normalmente de modo profiláctico en pacientes con daño renal agudo, cuando el nivel de nitrógeno ureico plasmático (BUN, por su sigla en inglés), alcanza los 100 mg/dl. En la enfermedad renal crónica, la diálisis debería iniciarse de un modo electivo cuando la aclaración de creatinina cae por debajo de 10 ml/min/1,73 m² .
(3,4)1. Insuficiencia Renal
La insuficiencia renal se puede clasificar en:
Insuficiencia renal aguda:
los riñones dejan de funcionar de manera repentina, por completo o casi por completo y con el tiempo se recupera una función cercana a la normal.Etiología y fisiopatología
Suele producirse después de un traumatismo renal directo, por un estrés fisiológico fulminante, como en los casos de quemadura, septicemia, por fármacos y compuestos químicos nefrotóxicos, reacción transfusional hemolítica, shock grave y oclusión vascular renal lo cual reduce el flujo sanguíneo hacia los glomérulos o las nefronas.•
• Pérdida súbita y casi completa de la función glomerular y/o tubular.
• La insuficiencia renal aguda puede ocasionar la muerte por acidosis, intoxicación por potasio, edema pulmonar o infección. Puede evolucionar desde la fase anúrica u oligúrica, pasando por la fase diurética, hasta la fase de convalecencia (que puede prolongarse durante 6 a 12 meses), hasta recuperar la función, como también puede progresar hasta una insuficiencia renal crónica.
Insuficiencia renal crónica:
hay una pérdida progresiva de la función renal, llegando a un grado funcional tan bajo que requiere diálisis.Etiología y fisiopatología
La insuficiencia renal crónica puede producirse como resultado de infecciones renales crónicas, anomalías del desarrollo, trastornos vasculares y destrucción de los túbulos renales.•
•
El paciente puede presentar letargo o somnolencia, cefalea, náuseas, prurito, vómitos, anemia, descenso del pH sérico, hipertensión, aumento de la fosfatemia y disminución de la calcemia, escarcha urémica, convulsiones, coma y muerte. El deterioro progresivo de la función renal ocasiona uremia. El síndrome urémico ocurre cuando se elevan las concentraciones de nitrogenados y otros productos tóxicos de la sangre.Los pacientes que han llegado a la uremia, pueden presentar alteraciones mentales, neuropatías, convulsiones, cefalea, temblores, disminución en la capacidad de concentración, pérdida de reflejos, retinopatía, calcificaciones conjuntivales y corneales, arritmias, anemia, ingurgitación yugular, piel seca, coloración amarillo bronce, purito, pérdida de peso, reducción de la masa muscular, insomnio, debilidad, estreñimiento, amenorrea; entre otros signos y síntomas.
(5-7)TRATAMIENTO
El objetivo es preservar la función del riñón y mantener la homeostasia. Tanto la hemodiálisis como la diálisis peritoneal son eficaces en el tratamiento de la insuficiencia renal.
La hemodiálisis permite un cambio en la composición de los solutos plasmáticos y una eliminación del exceso de agua corporal con mayor rapidez que la diálisis peritoneal. En la hemodiálisis y diálisis peritoneal la sangre circula separada de la solución de diálisis o solución dializante por una membrana semipermeable. En la hemodiálisis se utiliza la membrana sintética, mientras que en la diálisis peritoneal se usa el mesotelio peritoneal. En general, el líquido de diálisis contiene concentraciones muy bajas o nulas de las sustancias que deben ser eliminadas, favoreciéndose así su difusión pasiva desde la sangre hasta la solución de diálisis. El paso de agua se produce sólo por ultrafiltración, en donde el agua es empujada por una fuerza hidrostática y osmótica a través de la membrana mientras que el de las sustancias disueltas con ellas puede deberse a difusión como a ultrafiltración. (Figura 2)
Figura 2. Máquina de Hemodiálisis
En el proceso de la "difusión", las moléculas de metabolitos en solución se desplazan en forma continua en todas las direcciones, cualquier tipo de metabolito intenta difundirse de forma uniforme en la solución, trasladándose de áreas de alta concentración a áreas de baja concentración. En el riñón humano los productos de desecho se difunden a través de las paredes capilares. En la hemodiálisis las moléculas de desecho se difunden a través de la membrana del dializador. Esta membrana delgada y semipermeable sólo deja pasar determinadas moléculas en función del tamaño
de las mismas. Las moléculas de desecho se desplazan a través de la membrana por difusión y pasan al dializante, mientras que otras moléculas permanecen en la sangre. (Figura 3) 
Figura
3. Paciente Durante la Hemodiálisis
La hemodiálisis se realiza a través de una máquina especial que debe permitir:
• Gran capacidad de flujo sanguíneo (hasta 600 ml/min), lo que reduce el tiempo de diálisis
• Control automático de la ultrafiltración
• Posibilidad de diálisis con bicarbonato y sodio en concentraciones estándar y variables
• Sistema automatizado de desinfección- esterilización con cinco agentes químicos utilizados habitualmente.
La necesidad de un acceso vascular en un paciente con insuficiencia renal puede ser transitoria o permanente, dependiendo de la condiciones clínicas y pronóstico del paciente.
Los métodos permanentes permiten un acceso vascular durante un periodo que oscila entre meses y años e incluyen las anastomosis entre la arteria de una extremidad y su vena adyacente (fístula arteriovenosa). (Figura 4)
Figura
4. Fístula Arteriovenosa Canalizada
Los accesos temporales se utilizan para tratar pacientes con insuficiencia renal aguda o con insuficiencia renal crónica sin catéter permanente, pacientes en diálisis peritoneal o con un trasplante renal que precisen tratamiento con hemodiálisis de forma transitoria, así como pacientes que necesiten plasmaféresis o hemoperfusión. El acceso temporal
utilizado en frecuencia para la hemodiálisis es el catéter venoso percutáneo de dos luces, de poliuretano, de calibre 11, 5 Fr, tipo Mahurkar. Las localizaciones habituales para estos son las venas subclavia, femoral y yugular interna, para el acceso permanente en general se utiliza el Permacath® que es un catéter de silicona, de 14,2 Fr y 36 cm de longitud que por sus características es de uso más prolongado. (Figura 5)
Figura
5. Catéter Central para Hemodiálisis
Las complicaciones más frecuentes durante una hemodiálisis son: la hipotensión, la presencia de calambres, náuseas, vómito, cefalea, dolor torácico, dolor de espalda, prurito, fiebre y escalofríos. Pueden presentarse además reacciones anafilácticas al dializador, ocasionando síntomas de disnea, una sensación de muerte inminente y una sensación de calor en la fístula arteriovenosa o en todo el cuerpo, puede producirse un paro cardíaco e incluso la muerte del paciente.Complicaciones menos frecuentes son las arritmias, taponamiento cardíaco, hemorragia intracraneal, convulsiones, hemólisis y embolia gaseosa, entre otras.
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