REVISTA DE ENFERMERÍA

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL MANEJO DEL DOLOR DEL PACIENTE QUEMADO

Las pautas de manejo que han sido comprobadas en la práctica clínica ofrecen lineamientos para las intervenciones del personal de enfermería en el manejo del dolor. Aunque existe poca evidencia de los cuidados de enfermería en este aspecto, las recomendaciones podrán servir de base para profundizar en el abordaje del tema.

NIVELES DE EVIDENCIA ( N.E. )

I. Obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado, aleatorio o de un metanálisis de alta calidad

II. Obtenida de por lo menos un experimento clínico controlado aleatorizado o de un metanálisis de alta calidad, pero con probabilidad de resultados falsos positivos o falsos negativos

III. Obtenida de experimentos controlados no aleatorizados, pero bien diseñados en todos los otros aspectos

IV. Obtenida de estudios analíticos observacionales bien diseñados tipo cohorte o casos, multicéntricos

V. Obtenida de cohortes históricas, múltiples series de tiempos, o series de casos tratados

VI. Opiniones de autoridades respetadas, basadas en la experiencia clínica no cuantificada o en comité de expertos.

  

GRADOS DE RECOMENDACIÓN ( G.R.)

A. Existe evidencia satisfactoria Nivel I, que sustenta la recomendación para realizar la intervención

B. Existe evidencia razonable Niveles I, II, ó III que sustentan la recomendación para realizar la

C. Existe pobre o poca evidencia Niveles III y IV, que recomienda no llevar a cabo la intervención

D. Existe evidencia razonable Niveles II, III1 ó IV, que recomienda no llevar a cabo la intervención

E. Existe evidencia satisfactoria Nivel I que recomienda no llevar a cabo la intervención.

 

Diagnóstico de Enfermería

Intervención de Enfermería N.E. G.R.
Alteración de los procesos mentales relacionados con sentimientos de ansiedad, miedo, incertidumbre que aumentan la intensidad del dolor y sufrimiento. Valorar el estado mental inicial y los cambios de conducta asociados con dolor no controlado
I

A

Fundamentación

Identificarlos factores que modifican la intensidad del dolor y las circunstancias que rodearon el accidente, las antiguas experiencias de hospitalización, drogadicción, alcoholismo, intentos de suicidio, maltrato infantil  
I

A
Las respuestas psicológicas están presentes en todo el proceso de recuperación del paciente quemado. La fase de reanimación se caracteriza por bloqueo efectivo-emocional- La fase aguda por trastornos adaptativos como: cambios de comportamiento, insomnio, irritabilidad, el estrés postraumático es una secuela común en la persona quemada y se identifica por recuerdos persistentes, evocados permanente del accidente, pesadillas. En la fase quirúrgica la depresión es una manifestación frecuente en los pacientes con estancia hospitalaria prolongada, sus principales síntomas están dados por humos depresivo o pérdida del placer, disminución de la actividad motora. Sentimientos de culpa o ideas suicidas.

 

 

Favorecer el diálogo con el paciente y su familia, explicar detalladamente cada uno de los procesos realizados
IV

C
Permitir que el paciente exprese libremente sus sentimientos, facilita que el paciente elabore su trauma emocional
IV

C
Motivar al paciente durante la curación haciendo comentarios positivos de su proceso de cicatrización
IV

C
Respetar la dignidad humana: la persona quemada que se encuentra hospitalizada se encuentra completamente desnuda por razones de asepsia, cubierta únicamente en sus áreas quemadas por apósitos, de ahí la importancia de realizar la curación en el mayor aislamiento posible evitando las exposiciones innecesarias ante los demás pacientes  

IV

 

C

Permitir espacios de recreación interactuando con otros pacientes de su misma condición, favorece la autoestima y la mejor aceptación de cambio de su imagen corporal. Disminuyendo la necesidad del uso de medicamentos ansiolíticos o antidepresivos
III

B

Diagnóstico de Enfermería

Valorar la intensidad del dolor con el método institucionalmente establecido antes y después de la administración del analgésico I A
Dolor relacionado con el procedimiento de la curación. Evitar la vía subcutánea en el periodo agudo por ser dolorosa y de absorción incierta II D

Fundamentación

Explicar en forma clara el procedimiento de la curación para disminuir la ansiedad, por falta de conocimiento. IV C
En todos los grados de quemadura está presente el dolor por irritación y compresión de las terminaciones nerviosas libres o por reacción inflamatoria del tejido aledaño o estasis e hiperemia, produciendo estados de sensibilización o hiperalgesiaen donde el umbral de descarga de los nociceptores es menor y el estímulo mecánico de la curación es percibida con mayor intensidad. En el gran quemado se puede presentar diferentes grados de profundidad en una misma área quemada, esto explica los momentos pico o de mayor intensidad de dolor en un mismo procedimiento. Valorar el estado emocional del paciente clasificándolo en tranquilidad o ansiedad, implementando terapias no farmacológicas según necesidad, las cuales son efectivas en la reducción de niveles de ansiedad y reducen el e requerimiento de analgésico. fomentar comentarios positivos al paciente de los logros en el proceso de cicatrización de la quemadura.  

III

 

C

Realizar la curación en forma ágil pero con la mayor suavidad posible en el retiro de vendaje. Mantener durante el procedimiento actitud comprensiva y humana con el paciente, el grado de intensidad de dolor y angustia está directamente relacionado con la persona que realiza la curación.  

III

 

C

Realizar monitoría de la frecuencia respiratoria, llenado capilar y perfusión distal, estado mental y reporte de dolor del paciente y decida la necesidad o no de dosis rescate de analgésico. Evitar realizar curaciones sin asegurarle una adecuada analgesia. Administre analgésico según prescripción médica, preferencialmente por vía endovenosa (con anticipación) para alcanzar niveles plasmáticos eficaces en el momento de la curación.  

I

 

A

Alteración del patrón del sueño y descanso relacionado con el dolor. Identificar desde el ingreso la carga emocional negativa de cada paciente y tratarlo individualmente teniendo mayor cuidado con los pacientes ansiosos y demandantes de mayor cantidad de analgésicos. Procurar un ambiente tranquilo que estimule la relajación.
III

B

Fundamentación

Realizar cambios o refuerzo de vendajes de las áreas cruentas según necesidad IV C
El paciente experimenta una sensación incómoda como respuesta a un estímulo nocivo, que lo mantiene en un estado de ansiedad permanente. El dolor permanente puede dejar en los pacientes sensaciones de falta de control sobre su dolor contribuyendo al humor depresivo o inhibiendo la recuperación sicológica. El insomnio está presente en los trastornos psiquiátricos del paciente quemado y su aparición es un signo de alerta para el personal de enfermería que le indica hacer un seguimiento cuidadoso. Procurar actividades que lo mantengan alerta durante el día IV C
Preservar la posición anatómica en la colocación de vendajes y férulas I A
Sugerir apoyo Psicología y/o Psiquiatría según necesidad. Instruir y aplicar técnicas de relajación para el manejo del dolor. III B
Administración terapia coadyuvante ordenada para inducir el sueño y valorar su acción I A
Participar activamente en el apoyo emocional del paciente y su familia IV C

Diagnóstico de Enfermería

Identificar el momento adecuado para dar instrucciones al paciente y la familia teniendo en cuenta la edad, el estado mental y emocional del paciente, cuando el paciente se encuentra en la fase de reanimación IV C
Déficit de conocimiento del paciente en relación con la presencia del dolor por quemaduras y su manejo en las instituciones de salud. Brindar información a la persona quemada y su familia sobre el comportamiento del dolor en las diferentes etapas de la quemadura, explicar los tipos de dolor que experimentarán (dolor de fondo y dolor relacionado con el procedimiento) III B

Fundamentación

Explicar las clases de tratamiento farmacológico y no farmacológico utilizados en la institución para el manejo del dolor IV C
La mayoría de los pacientes desconocen las reacciones fisiológicas que produce el trauma térmico dentro de las que se encuentra el dolor, esta situación genera incertidumbre frente a sus expectativas de recuperación. Informar verbalmente y por escrito, que el manejo efectivo del dolor es parte importante del tratamiento integral de la quemadura. IV C

Diagnóstico de Enfermería

Diagramar y demostrar en cada turno y en cada procedimiento de curación la valoración y el alivio del dolor. Designar un espacio especial en la hoja de signos vitales para registrarlo rutinariamente, haciéndolo visible ante personal médico IV C
Déficit de conocimiento del profesional de enfermería para el manejo del dolor.

Fundamentación

En pacientes quemados ampliamente o críticamente enfermos, que sean incapaces de comunicar sus necesidades físicas y fisiológicas del dolor, usar escalas de comportamientos válidos y fiables de las manifestaciones. III B
El manejo del dolor del paciente quemado no ha sido una prioridad en abortaje terapéutico. con frecuencia su intensidad ha sido subestimada y su manejo insuficiente.  La enfermera deberá encaminar esfuerzos tendientes a establecer el dolor de los pacientes quemados como una prioridad en los objetivos institucionales, haciéndolo visible en los registros clínicos. Seleccionar una escala de medicina simple y válida de valoración de dolor para adultos y otra apropiada para niños, instruyendo al paciente sobre su uso y en caso de dolor crónico instruir también a la familia. III B
Definir niveles aceptables para dolor relacionados con procedimientos y dolor no relacionado con procedimientos. Si el dolor excede el nivel aceptable institucionalmente definido debe activar una revisión y modificación de su plan de manejo de dolor. IV C
Determinar la satisfacción del paciente; preguntarle por el grado de alivio obtenido para intervenciones prescritas para el dolor de fondo y el alivio del dolor relacionado con procedimientos III B
Evaluar la eficacia del tratamiento del dolor, revisándolo periódicamente con estándares de calidad establecidos en cada institución. IV C
 

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