REVISTA DE ENFERMERÍA 

 

3. MICROBIOLOGÍA

Aunque en el pasado los organismos gram negativos proporcionaban la mayoría de los gérmenes que causaban infección, en la última década, hongos, Estafilococos y Enterococos han aumentado el porcentaje que causan infección. En los Estados Unidos existe un creciente número de ellos resistentes a la vancomicina. El creciente abuso de antimicrobianos y el uso indiscriminado de vancomicina y un mayor uso de catéteres implantados son en parte las razones del desarrollo de la resistencia de estos organismos.

La distribución de los patógenos implicados en las BRC varía según el tamaño (número de camas), categoría (universitario) y nivel de complejidad del hospital. Estudios europeos y norteamericanos indican que el riesgo de infección nosocomial incrementa significativamente en pacientes con catéteres venosos centrales (OR 4,6; 96% intervalo de confianza (IC) rango 3,l a 6,8).^(25,28) El Estafilococo coagulasa negativo (SCN) está comprometido en el 32,2% de todas las bacteremias primarias en las unidades de cuidado intensivo y están asociados con el 30% a 60% de las BRC. Se sugiere que el incremento de gram positivos y en particular el Enterococo como patógenos puede deberse en parte a la administración de antibióticos de amplio espectro especialmente de cefalosporinas de tercera generación utilizada para los gram negativos.^(1,25-29) En nuestra institución el SCN está comprometido en un 24,7%, de las BRC seguido por el S. aureus 14,9%, Klebsiella pneumoniae 11,3%, Pseudomona sp. 10,2% y Acinetobacter sp. 7,7%, Candida sp. 3.1% (albicans 1,0% y parapsilosis 2,1%), entre otros.⁽⁴⁾ Según el informe anual del servicio de microbiología de nuestra institución el Acinetobacter baumanii caracterizado por su notable resistencia antibiótica y además otros como el Enterobacter y las Pseudomonas multiresistentes reflejan su origen en unidades especializadas en cirugía, trauma e igualmente la existencia de pacientes de alta complejidad.

La patogénesis de la infección relacionada con el catéter y el mecanismo de trombosis son altamente complejas y multifactoriales. Es la respuesta fisiológica a la presencia de un cuerpo extraño en el tejido biológico, y parece ser el resultado de la migración de los organismos de la piel desde el sitio de inserción al tracto subcutáneo y eventual colonización del catéter. Se puede originar en una o más de las siguientes vías: intraluminal a partir del sitio de inserción de la piel y de la contaminación de la conexión, extraluminal a partir de la colonización de un foco infeccioso distante y de la administración de soluciones contaminadas.^(1,25) Raad demostró que la contaminación a partir de la conexión fue el mecanismo de infección en los CVCs a largo plazo (> 30 días), mientras que la contaminación de la piel fue el mecanismo en los CVCs a corto plazo (< 10 días).⁽³⁰⁾

Se consideran otros determinantes patogénicos el material del cual está fabricado el catéter y la capacidad del microorganismo infectante de adherir a las paredes del mismo mediada ésta por la producción de una película resistente a la actividad del antibiótico. Algunos gram positivos especialmente el SCN, producen un polisacárido extracelular "slime" que potencia la patogenicidad de este germen y disminuye los mecanismos de defensa del huésped. El S. aureus puede adherir a la proteínas (fibronectina) presentes alrededor del catéter⁽¹⁾ El estafilococo demostró una preferencia por los catéteres de PVC, polietileno y silicona. Los catéteres de silicona son altamente biocompatibles; aunque su superficie hidrofóbica tiende a resistir in vitro la adherencia bacteriana, in vivo las proteínas del huésped atacan rápidamente la superficie creando un ambiente propicio para la adherencia de los microorganismos.⁽²⁶⁾

Las recomendaciones del HICPAC han sido recopiladas en la "Guía para la prevención de infecciones relacionadas con catéteres intravasculares" del CDC de Atlanta. Estas están categorizadas de acuerdo con la evidencia existente, racionalización teórica, aplicabilidad e impacto económico.⁽¹⁾ De tal manera que nos permita tener un punto de comparación con un organismo líder en el estudio de la infección intrahospitalaria y de reconocimiento a nivel mundial.

La inserción, curación y manejo de los catéteres intravasculares requiere personal altamente calificado, el establecimiento de programas de educación continua y entrenamiento, guías de manejo donde se establezcan las indicaciones para su utilización, la ejecución del procedimiento por parte del personal médico y de enfermería, estricta técnica aséptica e instrucciones detalladas para su manejo y seguimiento por parte del personal de enfermería, además de políticas institucionales que garanticen las medidas para prevenir las infecciones relacionadas con los catéteres intravasculares.^{(1,2,25,26,28,31,32)} Categoría IA

5.2.1 La cateterización venosa central debe ser realizada por un médico especializado o con prerrogativas para ello.^(1,2,10,33) Categoría IB

5.2.2 Evitar la inserción del catéter venoso central en condiciones de emergencia especialmente en los servicios de urgencias.^(2,34) categoria II

5.2.3 Cambiar de sitio los catéteres insertados bajo condiciones de emergencia y/o en pacientes remitidos de otras instituciones de salud dentro de las siguientes 24 horas de su ingreso.⁽¹⁾ Categoría IB

5.2.4 Verificar que el equipo para la inserción esté completo: gorro, mascarilla, bata, guantes y campos estériles, seda 4/0 con aguja recta, apósito transparente, hoja de bisturí, solución salina normal, equipo de bomba para infusión parenteral, gasas, jabón y solución antiséptica, tipo de catéter requerido. Para cateterización venosa pediátrica adicionar seda 4/0 con aguja curva y equipo de pequeña cirugía.^{(1,4,7-9,11,18,34)} Categoría IB

5.2.5 Insertar el CVC en el sitio que se requiera siempre y cuando se utilice estricta técnica aséptica y se cumplan las precauciones de barrera.^(1,9,11,34) Categoría IB

5.2.6 Evitar la técnica de venodisección para la inserción del catéter.^(1,4,35) Categoría IA

5.2.7 Utilizar las venas yugulares más que las subclavias y femorales para la inserción del CVC a menos que esté médicamente contraindicad^(4,36) Categoria II

5.2.8 Utilizar preferiblemente catéteres de poliuretano o silicona. ^{(1,4,17,26,27)} Categoría M

5.2.9 Utilizar catéteres de una o dos luces, a menos que un trilumen sea esencial para el manejo del paciente.^{(1,4,13-15,37-41)} Categoría IA

5.2.10 En neonatos el calibre recomendado del catéter es de 3 Fr.; en lactantes 4 Fr.; en preescolares 5 Fr., y en niños y adolescentes 7 Fr. Si no se requiere la administración simultánea de medicamentos, fluidos y la monitoría hemodinámica se debe colocar catéter unilumen.^(13,15) Categoría IB

5.2.11 Cubrir el catéter con una gasa para recoger el escaso sangrado producido por la cateterización y fijar con un apósito transparente, en el cual se indicará la fecha de inserción del catéter⁽³³⁾ Categmúz II

5.2.12 Solicitar una radiografia del tórax, una vez realizado el procedimiento con el fin de observar la ubicación del catéter y determinar la existencia o no de complicaciones.⁽³³⁾ Categoría IB

5.3.1 Utilizar gorro, mascarilla, bata, guantes y campos estériles.^{(1,4,7-9,11,18,34)} Categoría IB

5.3.2 Realizar lavado de manos con yodopovidona al 10% o clorhexidina al 2% antes y después de realizar el procedimiento.^(1,42,43) Categoría IA

5.3.3 Utilizar la técnica de lavado del sitio operatorio para desinfectar el área de inserción del catéter con yodopovidona al 10%, deje actuar la solución yodada durante dos minutos.^(1,4,44-47) Categoría IA