REVISTA DE ENFERMERÍA

 

 

 

LA ENFERMERÍA COMO CIENCIA

 

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Claudia Ariza Olarte*

 

RESUMEN

 

El desarrollo del conocimiento en Enfermería ha sido importante a partir de los modelos y teorías. Es importante que las enfermeras conozcan la forma como se ha dado dicho proceso, con el fin de poder establecer estrategias que contribuyan a disminuir la brecha existente entre la teoría y la práctica. De esta forma ambos, teoría y práctica, apor-tarían conocimiento para que el desarrollo disciplinar con-tinúe avanzando.

 

Palabras clave: enfermería, modelos, teorías.

 

ABSTRACT

 

In nursing the growth of professional knowledge has occu-rred starting with models and theories. It appears important that nurses learn how this process developed, so as to ena-ble them to set strategies oriented toward reducing the gap between theory and practice. Thus, both theory and prac-tice would contribute added knowledge to the continued advancement of the profession.

 

Key words: Nursing, models, theories.

 

“La práctica clínica de enfermería se ha estudiado primaria-mente desde una perspectiva sociológica. Así hemos apren-dido mucho acerca del papel de las relaciones, socialización y aculturación en la práctica de enfermería. Pero, hemos aprendido menos acerca del conocimiento implícito de la práctica real de enfermería. Ese conocimiento que se in-crementa al pasar el tiempo en la práctica de una disciplina aplicada”.(1)

Este enunciado planteado por Benner permite hacer una reflexión sobre la forma como enfermería a partir de la rea-lización de tareas artesanales y del quehacer sencillo, ha ido conformando su propio conocimiento.

 

Todo conocimiento ha partido de una realidad que poco a poco se ha ido consolidando. Dentro de ese conocimiento cabe una gama de fenómenos unos muy abstractos y otros muy concretos. Sin importar que tan complejo sea siempre estará sujeto a un sustento teórico y a un pensamiento filosófico.

 

Por las razones mencionadas es importante tener en cuenta el aporte de la Filosofía al desarrollo de las ciencias. La fi-losofía ayuda a ver lo que no se había visto antes ya que aclara los conceptos, porque sistematiza la forma de pensar apoyándose en elementos como el sentido común, la lógica, la prueba o la ética. Además permite hacer un análisis crítico de la estructura de la realidad, del origen estructural y alcance del conocimiento, el argumento válido, la acción humana y sus valores, la belleza o la estética, y la historia de la misma filosofía para componer críticamente determinadas argu-mentaciones. En enfermería la filosofía puede orientarse a una visión mecanicista reduccionista que refleja reactividad, prioriza el conocimiento, o su estructura, o se centra en el ser y su experiencia, para buscar comprender su significado, interpretación, preocupación y situaciones que vive.(2)

 

Teniendo en cuenta este aporte que hace la filosofía al de-sarrollo de enfermería como ciencia, es importante men-cionar que el primer avance importante en el desarrollo conceptual de enfermería ha sido organizar, jerarquizar y definir los deferentes elementos que la integran. Es así co-mo el trabajo de Fawcett(3) al igual que el de Meleis(4) ge-neran un gran apoyo en esta comprensión. En su trabajo se diferencian los elementos para organizar la evolución teórica como los pasos para hacerlo.

 

Dentro de la estructura se parte de elementos de mayor abstracción como el metaparadigma para pasar al modelo conceptual en enfermería. Es a través de una mirada filosófica que estos modelos toman matices diferentes en cada uno de estos conceptos. Los modelos constituyen un nivel aún abstrac-to y no verificable. Las teorías tienen diferentes rangos, desde las macro teorías o teorías de ámbito amplio, hasta las micro teorías o de aplicación muy específica, con-siderando en el intermedio, las llama-das teorías de medio rango o mediano alcance las cuales son fundamentales para el desarrollo de la enfermería.

 

Por último, en esta escala de jerar-quización, se encuentran los indica-dores empíricos que son los únicos que pueden ser medidos y evaluados como elemento fundamental en la comprobación del desarrollo teó-rico.En esta jerarquía ocupan un primer lugar, los conceptos del metaparadig-ma de enfermería que surgen con ba-se en una búsqueda de aspectos co-munes en la práctica. Se han identifi-cado cuatro constructos comunes que son: la persona, la salud, la sociedad/ambiente o contexto y la enfermería.

 

Estos cuatro conceptos centrales del metaparadigma suministran una lógica y unos mecanismos para que la disci-plina se organice; pero a juicio de algu-nos teóricos, aunque estos conceptos especifican cuatro fenómenos de im-portancia central para enfermería, estos también son centrales para otras disci-plinas. Además hay quienes señalan que no han sido útiles para el desarrollo del conocimiento específico de enfer-mería, opinan que son muy amplios, que abarcan mucho y que son muy abs-tractos y por esta razón se le da un va-lor más relevante, en este desarrollo, a los modelos conceptuales.

 

Sin embargo, a pesar de ello, hay una aceptación general de los académicos sobre la propuesta del metaparadigma para la enfermería. En gran parte por-que la perspectiva en la filosofía de la ciencia tiene el estatus de logro dis-ciplinar al tener un paradigma. Sobre los conceptos paradigmáticos han surgido nuevas propuestas como fue la planteada en la conferencia Wings-pread de 1989, patrocinada conjunta-mente, por la Academia Americana de Enfermería y por Sigma Theta Tau, concluyeron que el cuidado debe ser parte del metaparadigma de enferme-ría reemplazando allí el término “en-fermería” que plantea Fawcett en su tetralogía de conceptos. Para Newman, por ejemplo, el paradigma central de enfermería es el “cuidado” de la expe-riencia de la salud humana.

 

Otros han propuesto reemplazar persona por cliente, enfermería por cuidado, eli-minar el concepto de enfermería, ex-cluir el concepto de salud, incluir las transiciones y el proceso, incluir el sistema y roles sociales, o modificarlo por completo reemplazándolo por cui-dado humano, salud y contexto cultu-ral ambiental.(5)

 

Estas propuestas de cambio en los con-ceptos metaparadigmáticos apoyan el avance de la enfermería e invitan a la reflexión sobre su verdadera esencia, pero son rebatidas por no cumplir con los elementos esenciales de

 

1. Identificar un campo propio para la disciplina,

 

2. Comprender sus fenómenos de in-terés de manera detallada,

 

3. Ser neutral y

 

4. Ser internacional en el alcance a sustancia.

 

(6)Otro elemento en el avance del desa-rrollo del conocimiento en enfermería, considera que los practicantes e inves-tigadores continúan ignorando en gran parte la teoría de enfermería en su tra-bajo. Parte de la poca atención a la investigación para corroborar teorías se deriva de la formación de los inves-tigadores, así como otra parte se deri-va de la falta de posibilidad de com-probación de las “grandes” teorías de enfermería.(7)

 

Además, es importante enfatizar que, varios enfermeros(as) han sido miembros de un sistema edu-cativo en el cual se ha mantenido una separación entre la teoría y la práctica, y son parte de un sistema asistencial que los ratifica en esta posición.

 

Recientemente el trabajo en teoriza-ción se ha integrado más a la investiga-ción y por ende a la práctica. Por ello quizá la tendencia a fortalecer las teo-rías de rango medio desarrolladas de la investigación y de consideraciones reflexivas sobre la práctica, y compro-badas por proyectos de investigación. Ellas representan el tipo más válido y útil de conocimiento disponible pa-ra la enfermería.(8)

 

La enfermería en su proceso para lo-grar ser reconocida como disciplina, ha tenido que demostrar que tiene un dominio propio, cuenta con una es-tructura conceptual específica, se ex-presa con un lenguaje y símbolos es-pecializados, reconoce los valores y creencias, establece redes de comu-nicación y fortalece sistemas de edu-cación que le son propios.Pero para que este proceso tenga sen-tido, se requiere la práctica, la cual hace referencia a todos los roles que desempeña un profesional de enfer-mería incluidos el asistencial, el docen-te, el gerencial, el investigador, el po-lítico y el de abogar por los pacientes y por la misma profesión.

 

Es en la práctica en la que a través de prestar un servicio, la enfermería co-munica y aplica su conocimiento y allí mismo lo prueba, lo amplía y lo renue-va, es decir, la enfermería no puede ser sólo una disciplina o una profesión si-no que es una disciplina profesional. Sin embargo para que la enfermería pueda crecer es necesario que se lleve a cabo un proceso en sentido contra-rio, es decir, que a la vez se dé sentido a la acción y se genere un desarrollo teórico adecuado y continuo que diri-ja y cualifique la práctica; es esta la razón por la cual desde la práctica no se debe desconocer los esfuerzos y aportes que han hecho los diferentes teóricos.

 

Los modelos conceptuales son un mar-co genérico de referencia que se articula y articula otros niveles de teoría. En ellos se encuentran interpretaciones sobre los conceptos y relaciones de interés para la disciplina tales co-mo los de persona, salud, ambiente y enfermería. A través de las revisiones que he rea-lizado durante el período de preparación formal en el doctorado, he visto que la literatura de enfermería repor­ta experiencias prácticas con aplicación de modelos teóricos que han permitido refinar el pensamiento, com-partir el conocimiento y mantener el eje de la acción en la persona.

 

Se se­ñala como algo relevante, que a par­tir de su empleo la enfermera podría esclarecer su contribución al cuidado de la experiencia de la salud humana. Pero también algunos reportes seña­lan que a pesar de las diferencias que cualifican el cuidado, es la experien­cia y el entrenamiento lo que más mo-difica los comportamientos de la en­fermera en el quehacer diario, o que los modelos tienen mayor utilidad pa-ra las personas nuevas en la enferme-ría, pero no igual para las expertas. Con estas opiniones sólo se pretende confirmar las dificultades que se pre­sentan en cuanto al rechazo al cambio cuando se da el paso para reconocer que enfermería es algo más que una profesión, y el desconocimiento por parte de los profesionales que traba­jan en asistencia, de todo el soporte teórico con que cuenta Enfermería.

 

Pienso que hay que respaldar a quie-nes resaltan la importancia del desar­rollo teórico de la enfermería mostran-do la utilidad que los modelos teóri­cos tienen, como guías de la práctica. Para ello es importante tener en cuen­ta cómo el empleo de un modelo exi-ge claridad en los valores personales y colectivos para su elección, y desa-fortunadamente no siempre se cuen­ta con ella, debido precisamente al desconocimiento que se tiene del so­porte teórico con que se cuenta.

 

Además, el modelo debe tener rela-ción con el tipo de práctica que se realiza, no todos los modelos son ac­ertados en todas las actividades que adelanta la enfermería, ni puede ha-ber modelos únicos para la práctica. Por esta razón sería interesante hacer una invitación a los profesionales de enfermería a definir ¿qué se pretende con la práctica, cuáles son las metas de logro, cómo nos gustaría que nues-tros pacientes nos recordaran?

 

Aplicar modelos no es usar títulos o rótulos tomados de ellos, así como tam-poco se puede decir que se emplea un modelo teórico cuando su aplicación sólo se limita a establecer un esquema para sistematizar la información. El modelo sólo se aplica cuando llega a constituir la función orientadora que la enfermería requiere para compren­der y cualificar la práctica. Es así que la práctica no puede ser secundaria en la adopción de un modelo conceptual, ni su empleo puede verse como com­petencia de la misma.

 

Pero muchos profesionales formados sintiendo una brecha entre la teoría y la práctica, consideran que ésta no es una tarea sencilla; en la formación recibida asemejan la teoría a cono­cimientos de libro sobre habilidades o verdades que no son reales. El reto de redimensionar la enfermería es pues un reto grande, pero necesario que toca aspectos desde la misma forma-ción. Sería interesante establecer es­trategias que favorecieran la trascen-dencia de lo teórico a la práctica, y de la práctica a lo teórico.

 

Es importante entonces tener en cuen-ta que los modelos han dado origen a las diferentes teorías. Éstas tienen diversos niveles de aplicabilidad; pue-den ir desde la descripción de un fe-nómeno particular de manera deta-llada, hasta la explicación de las rela-ciones entre los fenómenos descritos con anterioridad y llegar a pronosticar un fenómeno deseado. Estas afirma-ciones hacen pensar en que cuanto más avanzado sea el nivel de la teoría, en términos de aplicabilidad, mayor será su utilidad para guiar y mejorar la práctica.

 

Y por último, dentro de esta escala de jerarquización del conocimiento mencionada al comienzo de este artí-culo, están las teorías de mediano ran-go. Éstas fueron sugeridas inicialmente en la disciplina de sociología e intro-ducidas en 1974 a enfermería. Ellas pueden servir para apoyar la búsque-da empírica. Se encuentran entre las grandes teorías, remotas en ocasiones, a alguna clase específica de comporta-miento para responder a lo que es ob-servado y microteorías con una des-cripción detallada de aspectos parti-culares que no pueden ser generali-zados. El desarrollo de estas teorías de mediano rango, abordará los pro-blemas de los pacientes y los posibles resultados sin la asistencia de enfer-mería, y los efectos de las intervencio-nes de enfermería en los resultados de los pacientes.

 

Las teorías de mediano rango también tienen una limitación: muchas no es-tán surgidas desde la enfermería sino de múltiples disciplinas. Teorías de me-diano rango tales como el soporte so-cial, la autoeficacia, la incertidumbre o el vínculo, son entidades indepen-dientes con historias propias y a pesar de que son útiles no cohesionan de manera natural con la disciplina prác-tica de enfermería. Puede afirmarse que el conocimiento de enfermería ha evolucionado pero la articulación teo-ría práctica lo hará evolucionar de ma-nera más consistente con las necesi-dades de enfermería y le permitirá te-ner mayor utilidad y aplicabilidad.

 

Para lograr que los modelos y teorías sean utilizados en la práctica, es nece-sario como primera medida, tener un conocimiento completo de los mode-los y teorías con que se cuenta, pues trabajar con un referente teórico úni­co estaría contraindicado teniendo en cuenta la diversidad y complejidad que caracteriza la práctica de la enfer-mería, en donde la variedad abre posi-bilidades para clarificar y definir su naturaleza y permite valorar diferentes formas de abordaje.

 

Teniendo en cuenta que los modelos y teorías proveen una estructura de lenguaje y pensamiento que permite extender y refinar el conocimiento de enfermería, es importante subrayar que es también a través de la práctica y de la investigación en donde se for-talece ese conocimiento empírico, la posibilidad de un desarrollo personal, del compromiso político social, del cre-cimiento ético y de la expresión artística que caracteriza a la enfermería. Con base en la experiencia clínica con que cuento, considero que en el que hacer diario con los pacientes en esta-do crítico hospitalizados en una unidad de cuidado intensivo, son muchas las tareas que se realizan desde Enferme-ría, probablemente todas con un sopor-te teórico y científico importante.

 

Des-graciadamente, ahora que he tenido la oportunidad de reencontrarme con la profesión, debo reconocer que en el desempeño en el área clínica se tiene un marcado desconocimiento del so-porte teórico con el que cuenta enfer-mería. Sin embargo, considero que es probable que tal vez en este desempeño profesional se apliquen muchos de los modelos conceptuales y teorías sin estar siendo conscientes de ello. Ahora he recordado cómo en eventos organi-zados por instituciones asistenciales, en los que se han desarrollado sesiones teóricas, éstas han tenido poca acogida por considerarlas ajenas y por qué no decirlo, por desconocerlas y sentirlas lejanas de la realidad, con lo cual quie-ro reafirmar la brecha que se siente, y de la que ya se ha hablado, entre la teo-ría y la práctica.

 

Los modelos teóricos disponibles abor-dan de forma explícita o implícita to-dos los campos de la enfermería, su-ministran conceptos y diseños que definen el lugar de enfermería en el cuidado de la salud, y suministran es-tructura y terreno para fortalecer su práctica y academia. Gracias a estos referentes teóricos, la enfermería ha tomado su lugar como una disciplina de conocimiento que incluye redes de facetas, conceptos y abordajes para res-ponder a sus cuestionamientos sobre la realidad.

 

Pero también es cierto que ellos deben ser validados en la prácti-ca y que tal vez de ello resulten pro-puestas más refinadas y novedosas para la orientación que se requiera en el futuro; a la vez podrían identificarse situaciones y fenómenos que no ha-yan sido tenidos en cuenta desde la teoría, y que puedan contribuir al en-riquecimiento del conocimiento de la disciplina, como se afirma al comien-zo de este ensayo con el planteamiento hecho por Benner.Continuar afirmando que los modelos conceptuales y teorías de enfermería no son necesarios ni pertinentes para la práctica, y que ésta puede ser orien-tada por modelos de otras disciplinas, es colaborar a la extinción de la disciplina de enfermería.

 

(9) Pero también es cierto que continuar con la brecha existente entre la teoría y la práctica igual colaboraría a esta extinción. Ca-da disciplina reclama un cuerpo de conocimientos distinto y específico y la determinación bajo la cual ese co-nocimiento debe ser generado, comprobado y empleado. La enfermería como tal, requiere mantener su carác-ter único definido por la visión de sus propios integrantes y apoyarse en la forma en que sus teóricos más avanzados plantean la comprensión de los fenómenos o áreas de interés.(10) Pero estos avances deben ser ordenados pa-ra que se puedan socializar internamente, aprender y crecer con ellos, y para apoyar la validación y refinamiento de los mismos.

 

Por otra parte es importante considerar que también los teóricos deben acercarse a la práctica para que ello contribuya a que se identifiquen situacio-nes y fenómenos, que a pesar de estar directamente relacionados con la enfermería y ser de su interés, no hayan sido contemplados antes.(11) Tal vez de esta manera los modelos teóricos podrán continuar presentando perspec-tivas diferentes de dichos fenómenos alrededor de sus conceptos esenciales e incluyendo guías para la generación y comprobación de teorías más concretas y específicas en la práctica.

 

A pesar de que el empleo de modelos teóricos de enfermería es fundamental si se quiere mantener un estatus disciplinar, tener un reconocimiento y tener una práctica autónoma,(12) hay que enfatizar en la necesidad de un engranaje entre la teoría y la práctica para con ello evitar que la enfermería continúe con un foco en el hacer más que en el pensar, donde quizá sea útil a la sociedad pero no a su desarrollo disciplinar ni a sus integrantes.

 

Por otra parte considero que las for-mas de enseñanza deben evolucionar; la enfermera docente debería tener a parte de competencias clínicas básicas y avanzadas, un conocimiento impor-tante sobre el desarrollo teórico de la enfermería para la formación de nue-vos colegas, y de esta manera capaci-tar a los estudiantes en un ambiente de flexibilidad y creatividad que les ga-rantice el desarrollo de una práctica autónoma.

 

En esta forma la teoría de enfermería se pone a prueba de mane-ra real para saber si logra demostrar que ella ofrece las mayores opciones de logro, que una docente con em-pleo de información disciplinar, pue-da entregar. Ésta sería la oportunidad de ir disminuyendo esa brecha que ya se ha mencionado entre la teoría y la práctica. Otra forma de disminuir esta brecha sería continuar promoviendo la crea-ción de espacios de diálogo y discu-sión disciplinar entre docentes y profesionales de la asistencia con lo cual se facilitaría hacer una contextualiza-ción de la práctica, que permita reco-nocer en ella los conocimientos que caracterizan a la disciplina profesio-nal, y facilitar a partir de esa claridad, un análisis conceptual colaborativo.

 

Por último, es importante señalar que la enfermería está llamada a continuar prestando un servicio social comprometido y responsable, para lo cual requiere fomentar su propio desarro-llo teórico buscando emplear y validar sus planteamientos en la práctica y de-mostrando con hechos que es indispensable en su carácter de disciplina profesional.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

1. Benner P. Descubriendo el conocimiento implicado en la práctica clínica de enfer-mería. De novicia a experto. Menlo Park, K. Addison-Wesley Publishing Co. 1989.

 

 2. Benner P, Wrubel J. The Primacy of Ca-ring. Menlo Park, K. Addison-Wesley Pu blishing Co. 1989.

 

3. Fawcett J. Analysis and Evaluation of Con-temporary Nursing Knowledge: Nursing Models and Theories. Philadelphia: Fa Davis Company. 2005. Páginas: 3-16.

 

4. Meleis AI. Theoretical Nursing: Develop-ment and Progress. Philadelphia: Lippin-cott. 1997.

 

5. Fawcett, J. Guest Editor: On bed baths and conceptual models of nursing. Journal of Advanced Nursing. 2003; 44(3): 229-30.

 

6. Tripp Blogen M, Reimer T. Advance Nur-sing Science. 1997;19(3):37-49.

 

7. Smith MJ, Liehr YP. Middle Range Theory for Nursing. New York: Springer Publi-shing Company. 2003.

 

8. Tierney AJ. Nursing models: Extant or extint. Journal of Advanced Nursing. 1998; 28(1): 77-85.

 

9. Thorner S, Canam C, Dahienten S, Hall W, Henderson A. Nursing’s metaparadigma concepts: Disimpacting the devates. Jour-nal of Advanced Nursing. 1998; 27(6): 1257-68.

 

10. Tolley KA. Theory from practice for prac-tice. Journal of Advanced Nursing. 1995; 21(1): 184-90.11. Wimpenny L. The meaning of nursing models of nursing to practicing nurses. Jour-nal of Advanced Nursing. 2002; 40(3): 46-54.

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* Enfermera Cardióloga. Aspirante al título de doctora en Enfer-mería. Pontificia Universidad Javeriana. Universidad Nacional de Colombia.

Correspondencia: Carrera 64 No. 103 C - 29 Apto 303

Recibido: octubre de 2006

Aceptado para publicación: octubre de 2006

Actual. Enferm. 2007;10(1):22-26

 

 

 

 

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