Arritmias más Frecuentes en el Postoperatorio Inmediato de Cirugía Cardiovascular

E Intervención de Enfermería

Most Frequent Arrhythmias in the Immediate Postoperative after Cardiovascular Surgery and Nursing Intervention

Diana Monguí *, Graciela Aguilar**, Lizbeth Mendivelso ***, Ángela Herrera †, Dora Esperanza Flórez ‡

Resumen

El presente artículo pretende ser un instrumento que permita al personal de enfermería de la UCI médica del Hospital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá, identificar, clasificar y elaborar un plan de acción para el manejo de las arritmias cardiacas que se presentan como complicación dentro del postoperatorio inmediato de los pacientes sometidos a cirugía cardiovascular, así como tomar acciones oportunas que brinden a los pacientes sometidos a cirugía cardiovascular una nueva oportunidad de vivir, disminuyendo los tiempos de estancia hospitalaria y reintegrándolos de forma rápida a sus actividades en sus grupos familiares y sociales.

Palabras Clave: arritmias, cirugía cardiovascular, complicaciones postoperatorias.

Abstract

This article pretends to be a tool that can serve the nursing personnel of the Intensive Care Unit of Hospital Univer-sitario Fundación Santa Fe de Bogotá in the identification and classification, plus the definition of a plan of manage-ment of the arrhythmias that occur as a complication in the immediate postoperative course of patients that have been subjected to cardiovascular surgery; also, it pretends to orient the nurse to take proper actions, so as to diminish the stay in the ICU and return the patient to its normal activities in their family and social environments.

Key words: Arrhythmias, cardiovascular surgery, postoperative complications.

Introducción

La cirugía y la sociedad han ejercido una influencia mutua, es por eso que la intervención quirúrgica exige una continua reflexión de sus acciones y consecuencias sobre la humanidad. La historia de la cirugía es tan vieja como la vida del hombre sobre la tierra; siendo el acto quirúrgico, el más antiguo de los procedimientos terapéuticos. A través de las diferentes etapas del desarrollo de la humanidad, la cirugía ha evolucionado según el panorama social y cultural que le ofrece el hombre, pasando desde la era prehistórica hasta la muy desarrollada cirugía moderna. En el siglo XX una vez controlados el dolor, la infección y la hemorragia, los nuevos cirujanos pueden explorar terrenos diferentes, nuevos y generar de esta forma subespecialidades de acuerdo con el abordaje de las cavidades torácica, abdominal y craneal.

Dentro de las subespecialidades generadas en la cavidad torácica, los cirujanos se enfrentan al paradigma de aproximarse al corazón para realizar las intervenciones que permitan cambiar, mejorar o modificar sus funciones. De esta forma surge la cirugía cardiovascular, que junto con el trasplante se convierten sin lugar a duda en algunos de los avances médicos más importantes de la medicina moderna. La cirugía cardiovascular tiene una particularidad que la diferencia de cualquier otra y es la necesidad de “parar” el corazón durante un tiempo determinado. Esto implica la anulación de la circulación sistémica y la oxigenación pulmonar. Para evitarlo se cuenta con un circuito de circulación extracorpórea que se comporta como el corazón y los pulmones del paciente. La primera cirugía cardiovascular con circulación extracorpórea en nuestro país fue en el año de 1958 en la Fundación Clínica Shaio.(2).

La cirugía cardiovascular ha experimentado un desarrollo espectacular en los últimos diez años por lo que ofrece mejores resultados gracias a diversos factores como el afianzamiento de la técnica diagnóstica (cateterismo cardiaco), perfeccionamiento en la técnica quirúrgica, mejora en la técnica de circulación extracorpórea y calidad de la atención postoperatoria no sólo del factor técnico y de la infraestructura sino del equipo humano. El personal de enfermería juega un papel importante en el adecuado manejo postoperatorio de la cirugía cardiovascular, ya que este paciente debe ser estrictamente vigilado para disminuir el riesgo de complicaciones, entre ellas las arritmias.

Definición

La arritmia cardiaca se define como todo trastorno del ritmo o frecuencia cardiaca. Las arritmias son provocadas por una alteración del sistema normal de conducción eléctrica del corazón.

La señal para la contracción cardiaca de manera sincronizada es un impulso eléctrico que se genera en el nódulo sinusal, marcapaso normal del corazón, localizado en la pared superior derecha de la aurícula derecha, en la unión de la vena cava superior con la aurícula. Luego viaja a través de las dos aurículas estimulándolas para que se contraigan. Este impulso eléctrico alcanza luego el nódulo auriculo ventricular y se propaga por las ramas derecha e izquierda del haz de His, para provocar la contracción ventricular. Se pueden presentar problemas en cualquier lugar a lo largo del sistema de conducción, causando diferentes arritmias. También pueden ocurrir en el propio músculo cardíaco, ocasionando una respuesta diferente a la señal de contracción o haciendo que los ventrículos se contraigan independientes del sistema normal de conducción (figura 1).

Las arritmias pueden ser mortales si producen una disminución severa de la función cardiaca de bombeo. Cuando esta función disminuye en forma significativa por más de unos pocos segundos, la circulación sanguínea se detiene y puede ocurrir daño a varios órganos vitales (cerebro, hígado, riñón, corazón) en tan sólo unos minutos. Las arritmias potencialmente mortales, incluyen:

• La fibrilación ventricular
• La taquicardia ventricular rápida y sostenida o sin pulso

Entre las otras arritmias están:

• La fibrilación/flúter auricular
• La taquicardia auricular multifocal
• La taquicardia supraventricular paroxística
• El síndrome de Wolff-Parkinson-White
• La taquicardia sinusal
• La bradicardia sinusal
• La bradicardia asociada con bloqueo cardíaco
• El síndrome del seno enfermo.

Durante el postoperatorio de cirugía cardiovascular el paciente está expuesto a una serie de complicaciones como isquemia miocárdica, infección, bajo gasto, alteración neurológica y las arritmias.

Las arritmias cardiacas se presentan entre 35% y 50% de los pacientes sometidos a este tipo de cirugía, lo cual se asocia con mayores complicaciones postoperatorias, prolongación de la estadía en cuidado intensivo, días de hospitalización y por ende aumento de los costos.(3)

Entre los factores desencadenantes de arritmia cardiaca en el postoperatorio se encuentran las alteraciones electrolíticas, el estado de hipotermia, la agresión quirúrgica directa sobre el tejido cardíaco y las alteraciones secundarias al daño celular isquémico que se produce en el miocardio durante la circulación extracorpórea.

En cuanto al tiempo de aparición respecto al postoperatorio, las arritmias ventriculares suelen ser precoces, en general debidas a alteraciones iónicas. Las arritmias auriculares suelen ser más tardías, apareciendo a menudo a partir del segundo día e incluso dentro de los primeros quince días. Las alteraciones de la conducción suelen presentarse en forma precoz y persistir variables. Los trastornos definitivos de la conducción A-V ocurren con menos frecuencia y suelen estar relacionados con el propio traumatismo quirúrgico.(4)

Existen algunas consideraciones importantes en el manejo de las taquiarritmias en el postoperatorio que se deben tener en cuenta independiente del tratamiento específico de cada tipo de arritmia:

1. La detección y corrección de alteraciones electrolíticas es prioritaria. En el postoperatorio inmediato son frecuentes la hipopotasemia (potasio menor de 3,5 mEq/L) y la hipomagnesemia (magnesio menor de 1,7 mg/dl ) existiendo una gran susceptibilidad del miocardio a desarrollar arritmias.

2. Las arritmias pueden ser el reflejo de un trastorno hemodinámico grave especialmente las ventriculares, cuyo diagnóstico y tratamiento es tan importante como el manejo específico de los trastornos del ritmo.

Las principales arritmias que se presentan en el postoperatorio de cirugía cardiaca son:

Arritmias supraventriculares

Es aquella taquicardia originada en las aurículas o que utiliza la aurícula o la unión auriculoventricular y que requiere la participación de tejido utilizado por encima de la bifurcación del fascículo de His para la propagación como un componente crítico del circuito de la taquicardia.(5) Entre éstas tenemos:

• Taquicardia sinusal. Ritmo cardiaco que se origina en el nodo sinusal y que cursa con una frecuencia superior a 100 latidos por minuto. (5)

Las principales causas son: hipovolemia, dolor, ansiedad, bajo gasto y anemia.(6) Estas causas se pueden corregir prontamente mediante un diagnóstico precoz y oportuno. Por lo cual el personal de enfermería debe estar valorando continuamente el paciente, identificar la posible causa desencadenante e informar para su tratamiento (figura 2).

• Arritmias atriales. Es un ritmo auricular muy rápido y caótico que se origina en cualquier zona de las aurículas y que cursa con una respuesta ventricular rápida e irregular.

Recientes estudios reportan una incidencia de 17% a 40% para revascularización miocárdica, la incidencia para cirugía valvular se encuentra en rangos de 37% a 64%.(7) El pico de incidencia ocurre entre el segundo y tercer día postoperatorio. Un análisis de 1.666 pacientes mostró que 4,7% de las arritmias supraventriculares ocurren en el primer día postoperatorio, 43,1% en el segundo día y sólo 0,4% en el día nueve.(8) Esto aumenta el riesgo de accidente cerebro vascular y de mortalidad en el postoperatorio (figura 3).

Los factores de riesgo más comunes son: (tabla 1)

Las consecuencias clínicas adversas de las arritmias supraventriculares pueden ocurrir en algunos pacientes y puede ser una consecuencia clínica adversa significativa. Las complicaciones potenciales incluyen embolismo, en particular accidentes cerebrovasculares; compromiso hemodinámico; incremento en el uso de los recursos y en la estancia hospitalaria. Con excepciones notables, muchos estudios de fibrilación auricular postoperatoria no han reportado una asociación en el incremento de mortalidad. Algunos autores han encontrado una mortalidad entre 3,9% y el 23,4% al desarrollar fibrilación auricular.(7)

La fibrilación auricular es una complicación frecuente, no sólo de la revascularización miocárdica, sino que ocurre en un porcentaje importante de pacientes, en general en los adultos mayores. A pesar de la gran disponibilidad de literatura y datos, la patogénesis específica y sus factores predisponentes no son del todo conocidos. Aun-que esto ocurre con frecuencia sus efectos deletéreos incrementan la estancia hospitalaria y los gastos intrahospitalarios, necesitando tratamientos farmacológicos y en algunas ocasiones de cardioversión eléctrica. Por ahora las estrategias profilácticas se deben enfocar en los pacientes con alto riesgo de desarrollar estas arritmias.

Arritmias ventriculares

Este tipo de arritmia es un ritmo rápido originado en el tejido ventricular, debido a reentrada, actividad desencadenada o mayor automaticidad.(5)

Se define como la presencia de tres o más extrasístoles secuenciales a una frecuencia que oscila entre 120 – 150 latidos por minuto. Es una arritmia peligrosa por su propensión a degenerar en fibrilación ventricular. Cuando la taquicardia ventricular (TV) dura más de 30 segundos o causa un colapso hemodinámico que requiere su terminación se denomina TV sostenida. La TV no sostenida dura menos de 30 segundos y se detiene en forma espontánea (figura 4).

Comparadas con las arritmias supraventriculares, las arritmias ventriculares son una complicación menos frecuente en el postoperatorio de cirugía cardiaca.

La ectopia ventricular no sostenida es el grupo más común, 36%, y están aso-ciadas con trastornos hidroelectroliticos y metabólicos. Las arritmias ventriculares sostenidas (taquicardia y/o fibrilación) representan una incidencia de 0,41 a 1,5%(7) (figura 5).

Dentro de los factores predisponentes a arritmias ventriculares en el postoperatorio se incluyen la taquicardia y/o fibrilación ventricular preoperatoria, anormalidades electrolíticas o metabólicas, hipokalemia, hipomagnesemia, hipoxemia o acidosis, inotropicos simpaticomimeticos, digoxina, agentes antiarrítmicos usados para trata-miento de otras arritmias, infarto agudo de miocardio o isquemia perioperatoria, inestabilidad hemodinámica, bajo gasto y la repercusión después del bypass.(7)

El pronóstico de las arritmias ventriculares se correlaciona con el tipo de arritmia ventricular y el grado de enfermedad estructural cardiaca. Pacientes con contracciones ventriculares simples postoperatorias no han demostrado un incremento en el riesgo para desarrollar arritmias ventriculares malignas, y su pronóstico a largo plazo no se altera.

Las contracciones ventriculares prematuras frecuentes (> 30 por hora) y la taquicardia ventricular no sostenida no han tenido un impacto en el seguimiento a corto plazo; sin embargo, algunos autores han reportado una incidencia de muerte de 8% a 36 meses. Huikuri, et al reportan que pacientes con fracción de eyección < 40% y ectopias ventriculares complejas tienen un 75% de mortalidad y 33% de incidencia de muerte súbita a 15 meses. Pacientes con arritmias ventriculares sostenidas tienen un pobre pronóstico a corto y largo plazo, teniendo un porcentaje de mortalidad intrahospitalaria de 50% y 20% de muerte dentro de los siguientes 24 meses.(7) El manejo agresivo y el estudio electrofisiológico está indicado en búsqueda de las causas potenciales.

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* Enfermera Universidad Nacional, Posgrado en Enfermería Cardiorrespiratoria, Universidad Nacional.

** Enfermera Universidad Pública de Tunja, Posgrado Enferme-ría Cardiorrespiratoria Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud.

*** Posgrado en Cuidado Crítico, Pontificia Universidad Javeriana. Enfermera Unidad de Cuidado Intensivo Quirúrgico del Hos-pital Universitario de la Fundación Santa Fe de Bogotá.

† Enfermera Universidad de Caldas.
‡ Enfermera Fundación Universitaria de Ciencias de la salud.
Correspondencia: lizmv@hotmail.com
Recibido: enero de 2008
Aceptado para publicación: junio de 2008
Actual. Enferm. 2008;11(4):24-31