REVISTA DE ENFERMERÍA

 

 

 

ARRITMIAS MÁS FRECUENTES EN EL POSTOPERATORIO INMEDIATO DE CIRUGÍA

CARDIOVASCULAR E INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA

 

MOST FREQUENT ARRHYTHMIAS IN THE IMMEDIATE POSTOPERATIVE AFTER

CARDIOVASCULAR SURGERY AND NURSING INTERVENTION

 

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CUIDADO DE ENFERMERÍA

 

El cuidado de enfermería va dirigido a la prevención de complicaciones en el postoperatorio de cirugía cardiaca, para ello hay que realizar una valoración integral, teniendo en cuenta aspectos como la anamnesis, valoración física, resultados de laboratorio, evolución clínica, por lo cual el análisis con-junto de estos aspectos e integración adecuada de los datos obtenidos permiten cumplir con la meta de enfermería.

 

En este caso, la actuación de la enfermera en la UCI comienza con la confirmación de que un paciente se encuentra en salas de cirugía para someterse a una intervención de cirugía cardiaca, preparando la unidad en cuidados intensivos. Al llegar el paciente a la unidad se deben conectar los electrodos del monitor de cuidado intensivo para el registro electrocardiográfico, control de signos vitales, tomar electrocardiograma de control, valorar el estado acido-base, exámenes de laboratorio e indagar por eventos y/o complicaciones transoperatorias para prevenir la aparición de arritmias.

 

El principal diagnóstico de enfermería cuando existe la complicación de una arritmia cardiaca es:

 

Riesgo y/o disminución del gasto cardiaco relacionado con alteración del ritmo cardiaco.

 

• Datos (valoración clínica):

 

ä Fluctuaciones en la hemodinámica del paciente: cambios en las cifras tensionales, frecuencia cardiaca, PVC, presión de cuña

 

ä Cambios en el trazado EKG como ausencia de onda P, cambios en los complejos QRS

 

ä Alteración en el estado de conciencia si es posible la valoración

 

ä Presencia de debilidad, fatiga

 

ä Disminución de pulsos periféricos

 

ä Piel fría, cianosis y palidez

 

ä Disminución del gasto urinario horario

 

ä Aumento en el sangrado por tubo de mediastino, tubo de tórax o en el sitio de la herida quirúrgica.

 

Meta: el paciente presentará frecuencia cardiaca controlada sin arritmias.

 

Intervenciones de enfermería:

 

ä Valorar e identificar cambios electrocardiográficos

 

ä Identificar posibles causas de la arritmia como estados de hipotermia y alteraciones hidroelectrolíticas

 

ä Valorar respuesta del paciente a la arritmia

 

ä Controlar los signos vitales cada hora

 

ä Valorar la oxigenación del paciente revisando parámetros de pulsoximetría

 

ä Valorar cambios en el estado neurológico del paciente

 

ä Administrar soporte inotrópico y/o vasopresor según indicación medica, valorando su res-puesta según presión arterial y frecuencia cardiaca

 

ä Administrar medicamentos de urgencia (antiarrítmicos) apropiados según el ritmo cardiaco del paciente, valorar los efectos de la administración de la medicación y su adecuación a las necesidades del paciente

 

ä Conocer el equipo de reanimación y estar preparado para usarlo (desfibrilador)

 

ä Mantener al paciente eutérmico

 

ä Valorar el sangrado a través de los drenajes pericárdicos y rea-lizar los cuidados necesarios para su mantenimiento, avisar si el sangrado es mayor de 200 ml en una hora

 

ä Control de líquidos administrados y eliminados

 

ä Valorar el estado hemodinámico si el paciente tiene catéter de arteria pulmonar

 

ä Valorar llenado capilar, pulsos periféricos

 

ä Valorar ruidos cardiacos

 

ä Realizar controles gasimétricos.

 

La incidencia de arritmias en el postoperatorio de cirugía cardiaca es de 50%.(2) La taquicardia sinusal es la más común y se debe a reflejos simpáticos desencadenados por dolor, hipovolemia, ansiedad, estado hiperdinámico, hipoxemia, bajo gasto o medicamentos. Otra causa de arritmias en el postoperatorio, son los trastornos electrolíticos y ácido base.

 

Cuidado de enfermería - Aspectos generales

 

Para dar un cuidado postoperatorio de alta calidad la enfermera necesita conocer la cardiopatía de base del paciente, la técnica quirúrgica y las complicaciones ocurridas durante el acto quirúrgico. Uno de los principales objetivos es recuperar la independencia hemodinámica y pulmonar perdidas durante la cirugía.

 

Las actividades prioritarias en el momento del ingreso del paciente a la unidad de cuidado intensivo son:

 

• Control cardiaco e inicio de la ventilación mecánica con los parámetros requeridos por el paciente

 

• Auscultación cardiopulmonar, control de la presión arterial (PA), presión venosa central (PVC) y presiones pulmonares (PCP).

 

• Valoración del sangrado, continuación del recalentamiento, revisión de la perfusión periférica, toma de electrocardiograma (EKG), radio-grafía de tórax, muestras para laboratorio y gases arteriovenosos.

 

• Examen físico completo, evaluación del estado hemodinámico y manejo del dolor.

 

Diagnósticos de enfermería

 

Tomando como base los hallazgos de la valoración realizada, se establecen los principales diagnósticos de enfermería:

 

Disminución del gasto cardíaco R/C Trastornos del ritmo y la conducción

 

Meta: estabilizar progresivamente los parámetros de valoración hemodinámica y perfusión controlan-do la arritmia.

 

Intervención de enfermería:

 

ä Identificar la arritmia en el visoscopio, determinar el grado de compromiso hemodinámico y las posibles causas

 

ä Proporcionar una FIO2 adecua-da con los gases arteriales y tomar un electrocardiograma

 

ä Realizar manejo del dolor con analgésicos, según orden médica. Proporcionar apoyo terapéutico al paciente y administrar sedantes. Corregir trastornos electrolíticos

 

ä Verificar y controlar efectos de medicamentos como posible causa de la arritmia

 

ä Controlar y valorar el estado ácido básico del paciente median-te la toma de gases arteriales.

 

Las principales arritmias que se presentan en el postoperatorio y su manejo inicial son:

 

Fibrilación Auricular-Flúter: si el paciente está inestable hemodinámicamente se le debe practicar cardioversión eléctrica. Si es exitosa, buscar la causa y tratarla. Si no hay respuesta a la cardioversión se debe utilizar un antiarrítmico IV (A-miodarona), evaluar las causas y dar soporte inotrópico. Si el paciente está estable utilizar un antiarrítmico IV. Si la arritmia continúa por más de 24 horas iniciar anticoagulación y realizar cardioversión programada a las 24 y 36 horas

 

Extrasistolia ventricular: buscar el factor causal como isquemia miocárdica, trastorno electrolítico (potasio y magnesio disminuidos), ansiedad, dolor, hipoxia, acción farmacológica. Si son más de 6 por minuto, en dupletas o tripletas o que tengan fenómeno de R sobre T, se administra lidocaína en bolos de 1 mg/Kg, repitiendo hasta completar 3 mg/Kg

 

Taquicardia ventricular: si el paciente está estable hemodinámica-mente se utiliza lidocaína en bolos de 1 a 1,5 mg por Kg cada 3 minutos o procainamida en bolo de 10 mg por Kg. Si está inestable, optimizar la oxigenación, y previa premedicación, hacer cardioversión con 100, 200, 300 o 360 Joules. Luego se adiciona terapia con lidocaína IV y una vez revertida la taquicardia, mantener la impregnación con amiodarona

 

Bradicardia sinusal o ritmo de la unión: se coloca marcapaso auricular con frecuencia cardiaca de 80 a100 por minuto y administrar atropina 1,5 mg, según orden médica

 

• Bloqueo AV de II o III grado: colocar marcapaso secuencial con frecuencia cardiaca de 80 a 100 por minuto

 

• En cuales quiera de estos dos casos descartar toxicidad digitálica u otra acción farmacológica.

 

Diagnóstico de enfermería

 

Riesgo de insuficiencia cardiaca R/C Aumento de la poscarga izquierda o derecha

 

Meta: disminución progresiva de la poscarga y ausencia de signos de falla cardiaca.

 

Intervención de enfermería:

 

ä Antes de iniciar un tratamiento agresivo con medicamentos antihipertensivos, la enfermera debe controlar y manejar las causas de la hipertensión como estrés, dolor o ausencia de sedación

 

ä La enfermera debe conocer las dosis y efectos de los medicamentos antihipertensivos utilizados en el postoperatorio

 

ä Nitroglicerina: se usa en goteo continuo con la dosis de 0,25 hasta 5 mcg /Kg /min. Tiene gran utilidad en HTP concomitante y en isquemia regional; mejora el flujo coronario epicárdico y subendocárdico

 

ä Nitroprusiato: se utiliza en dosis/respuesta comenzando con dosis de 0,5 mcg/Kg/min, tratando de evitar su uso por más de 72 horas por efectos de su desdoblamiento en tiocianato. Es más efectivo como hipoten-sor que la NTG, pero puede producir robo coronario

 

ä También se pueden utilizar betabloqueadores tipo esmolol o metoprolol.

 

Diagnóstico de enfermería

 

Riesgo de disminución de la perfusión tisular R/C Sangrado secundario a trastornos de la coagulación

 

Meta: estabilizar progresivamente la coagulación del paciente, disminuir la rata de sangrado horario y evitar la disminución de la perfusión.

 

Intervención de enfermería:

 

ä El único control objetivo que tiene la enfermera es el drenaje por los tubos mediastinales. Un sangrado masivo alerta sobre posible ruptura o hemorragia a través de una sutura. Por esto es muy importante hacer una vigilancia estricta del drenaje por los tubos de tórax y mediastino, tanto si es abundante como si deja de drenar por el riesgo de obstrucción.

 

ä Otros signos importantes que la enfermera debe vigilar son: aumento abrupto de la PVC y la PW, disminución del gasto cardiaco (GC) y la presión arte-rial o ensanchamiento del mediastino en la radiografía de tórax.

 

ä Si el sangrado es menor de 150 ml/h se debe esperar y valorar el sangrado en la siguiente hora. Si continúa o es mayor de 200 ml/h debe identificar la causa de la hemorragia.  

 

 

 

 

 

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