REVISTA DE ENFERMERÍA

 

 

TEMAS LIBRES

 

 

SISTEMAS DE AUDITORIA Y CONTROL

DE CALIDAD EN LA ATENCIÓN MÉDICA1

 

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Juan Pablo Uribe Restrepo.*

 

1 Conferencia dictada en el XI Congreso de la Asociación Latinoamericana
de Sistemas Privados de Salud-Alami - Cartagena,
Mayo 11-13 de 2005
* Médico, Director de Gestión Integral. Fundación Santa Fe de
Bogotá
Correspondencia:
[email protected]
Recibido: Junio de 2005
Aceptado para publicación: Agosto de 2005
Actual. Enferm. 2005; 8(4):14-18

 

RESUMEN

 

Los sistemas de auditoria y el control de la calidad de la atención médica no son dos conceptos que necesaria mente van juntos. Pensar que son análogos cuando no lo son puede resultar grave para el sector y, en particular, para los pacientes que utilizan los servicios y para la sociedad que con fía en ellos. Puede haber (y de hecho existe más de lo que parece conveniente) auditoria que no se enfoca ni con tribuye a mejorar la calidad de la atención médica.

 

Y hay, afortunadamente, muchas otras estrategias para mejorar esta última (la ca lidad) distintas a las de la auditoria ejer cida en su estilo tradicional.

 

Palabras clave: auditoria, control de calidad, atención mé dica.

 

ABSTRACT

 

The systems of auditing and quality control of medical care are two concepts that do not necessarily have to be considered jointly.

 

To think that they are analogous, when they are not really so, may have serious consequences for the health sector, and, particularly, for the patients and for society that trust them.

 

It may be (and in fact this occurs more frequently than what appears to be convenient) that auditing is not oriented toward quality control, and therefore does not contribute to the improvement of the quality of medical care. Fortunately there are many other strate gies that improve quality different from the auditing that it is exercised in the traditional manner.

 

Key words: auditing, quality control, medical care.

 

INTRODUCCIÓN

 

En Colombia en particular y, en gene ral, en aquellos países donde la pre sen cia de terceros pagadores es signi ficativa (Argentina con las obras socia les, Chile con las ISAPRES, Uruguay con las mutuales) se ha venido consoli dando una audi toria médica que pier de oportu nidades de mejorar la cali dad de la atención para el paciente.

 

Esta auditoria debe evolucionar, desaparecer o, al menos, cambiar de nombre.

 

Al mismo tiempo, distintos actores a nivel mundial y nacional vienen im pulsando esfuerzos genuinos por me jorar la calidad (y el control de la calidad) de la atención médica, es fuerzos que refuerzan la necesidad de reva luar el modelo predominante de audi toria. En estas experiencias innovadoras hay un hallazgo paradójico que no debe pasar desapercibido: es tos esfuerzos, además de mejorar la ca lidad de la atención, logran ele var la productividad de los servicios y redu cir los costos del sis tema más allá que la auditoria misma. Destaco acá inicia tivas como la digitalización de histo rias clínicas o, en general, la introduc ción de tecnología infor má tica en los servicios de salud; la utili zación de metodologías o abordajes para la es tandarización de procesos y el mejora miento de la calidad, tales como Six Sigma, gestión clínica ba sada en la evidencia o sistemas de ga rantía de la calidad (como la acre ditación); o iniciativas impulsadas por los terceros pa gadores (llámense aseguradores o compradores) como la “Compra Basa da en el Valor” (value-based purchas ing)  o los “Pagos por Desempeño” (pay-for-performance). Hacia este tipo de esfuerzos, real mente enfocados en agregar valor pa ra el paciente a través de mejor calidad en los servicios médicos, de be volcarse el interés de control de calidad en el sector salud colombiano.

 

DESARROLLO

 

Los Problemas de la Auditoria Médica Actual

 

“Todo sistema está perfectamente dise ñado para producir exactamente los resultados que produce.” Donald Berwick, M.D.

 

La auditoria médica, como existe de manera predominante en el sector hoy día, sobra. O, al menos, debe dejar de aparentar estar centrada en la  calidad de la atención en salud. Más que una auditoria que busca mejorar los resultados del servicio para el paciente, es una auditoria centrada en el control del detalle de las pequeñas transacciones en un complejo sistema,  una auditoria de cuentas o de control de gastos para el pagador y el prestador, una auditoria que, ‘en últimas’, refleja la desconfianza mutua y ge nera elevados costos de transacción para todos, incluyendo al mismo paciente.

 

Sus principales distorsiones actuales, comparadas contra unas características deseables pero no siempre presentes, se resumen en la tabla 1. El futuro inmediato de la auditoria médica en Colombia no necesaria men te parece mejor a lo que hoy tenemos; si no se propende por un cambio, será simplemente más de lo mismo, eso sí más largo e intenso. Existen razones para esta preocupa ción. Por una parte, la proliferación de posgrados que buscan formar pro fesionales generales de distintas ramas del sector salud en auditores, muchas veces con poca especia li za ción y pobre calidad y ratificando el enfoque de control de cos tos, es un factor de preocupación. Esta circuns tancia se da en un sector con aparente sobreoferta de mano de obra y donde aún hay espacio para sumar trabas y costos en la revisión de los gas tos mé dicos, pero donde es aún mucho ma yor la oportunidad de introducir mejo ras reales en la calidad de la atención. Para agravar el panorama, a los sala rios generalmente bajos de contrata ción se siguen sobreponiendo casos de pago al auditor en función al “de sem peño” alcanzado: es decir, a ma yor volumen y monto de las glosas, mayor su ingreso. En estas circuns tan cias de incentivos perversos y baja confianza entre las partes, ¿cómo es po sible esperar un buen resultado para el paciente?

 

Afortunadamente, tanto en el país como en otras partes del mundo exis ten importantes esfuerzos de presta dores, aseguradores y financiadores de servicios en los cuales el mejora miento de la calidad de la atención médica -más que el control del costo per sees el objetivo central, ine quí voco y compartido.

 

Por ello, en lugar de ahondar en una discusión sobre la auditoria médica que puede ser y no es, la siguiente sección resume bre vemente el  lcance de estos esfuerzos e invita a invertir la lógica de gestión, em pezando por el mejoramiento de la calidad y dejando que la reducción de costos sea una más de sus bienvenidas consecuencias.

 

Esfuerzos Recientes para Mejorar el Control en la Calidad en la Atención Médica

 

A diferencia de lo que está sucediendo con la auditoria, estos esfuerzos que a continuación se destacan (y que no pretenden en momento alguno ser exhaustivos de la buena práctica en el sec tor) no son policivos, no se ba san en la desconfianza entre las partes y, más importante, sí buscan genui namente generar valor agregado para el paciente, expresado éste en térmi nos de mejores resultados en su aten ción y en la preservación o recupera ción de su salud. Simultáneamente, estos esfuerzos también conducen a una mejor utilización de los recursos disponibles y exigen (y estimulan) el trabajo en equipo, las relaciones de confianza, los esfuerzos de largo pla zo, la introducción de nuevas tecno logías y la consolidación de cambios culturales positivos, entre otros.

 

A. Introducción de Tecnología Informática

 

La tecnología informática es una herramienta de probada utilidad e inmenso potencial en el sector salud. Por si misma, ayuda a reducir de manera sustancial los errores y desperdicios de los sistemas de salud. No obstante, persiste como un tema pendiente y de actualidad pues el sector salud, a pesar de su intensa dinámica en la introducción de nueva tecnología asis tencial, aún presenta un marcado retraso en la incorporación de tecnología informática.

 

Esta aparente ‘tecnofobia informática’ contrasta con la rapidez con la que otros sectores del mundo contemporáneo han asimilado la tecnología informática desde comienzos de la década de los noventa.

 

Así las cosas, por ejemplo, durante el mes pasado (abril de 2005), dos revistas de amplia circulación mundial incluyeron artículos sobre la necesidad de incorporar la tecnología informática en el sector salud. De igual manera, distintos países líderes a nivel mundial han incluido este tema como prioritario en sus actuales políticas nacionales.

 

Tabla 1. La Auditoria Médica, Características Actuales y Deseables

 

Rasgo

Auditoria predominante

Auditoria deseable

Objetivo

Control de costos para pagadores

Mejorar la calidad para el paciente

Énfasis

En tarifas, insumos y procesos, con enfoque transaccional

En la organización de los servicios y los productos y resultados obtenidos, incluyendo la satisfacción de los usuarios.Enfoque sistémico, estructural

Cuándo

Ex post (reactiva)

Concurrente (en el servicio)

Por quién

Auditores generales

Pares idóneos

De quién

De una y otra parte, unilateral y defensiva (se audita lo auditado)

De ambas partes (asegurador y prestador), en consenso

Información

Pobremente articulada con los sistemas de información existentes, así sean débiles

Articulada con sistemas de información e interesada en su mejoramiento continuo

Para las partes

Costosa

Útil

Para el paciente

Indiferente, cuando no perjudicial para la calidad de su atención

Agrega valor pues mejora la calidad de la atención dada

 

Este es el caso de Estados Unidos (EEUU), donde la digitalización de los hospitales en un plazo no mayor a 5 años es tema de interés del propio Presidente Bush. O del gobierno inglés, que ha comprometido una inversión de US $12 billones para interconectar la operación asistencial de su Sistema Nacional de Salud (el NHS, en inglés) en cinco de sus regiones pa ra antes del 2010. O, incluso, de Dinamarca, que hoy día trabaja en digitalizar sus principales hospitales. Estos esfuerzos no deben sorprender.

 

Para todos en el sector debe ser ya evidente que los errores en los sistemas de salud son numerosos y no pueden ni deben ser ignorados. En EEUU, el informe del Instituto de Medicina (2000) los estimó en cerca de 98,000 muertes al año. Más de 7,000 de estas muertes, por ejemplo, obedecieron a interacciones adversas entre medicamentos. Frente a un problema de semejante magnitud, se estima que la sola introducción de sistemas integrados digitales en los hospitales reduciría los errores de prescripción y manejo de medicamentos en un rango que va desde el 40% hasta el 80%.

 

Este mejoramiento de la calidad ten dría un impacto significativo sobre los costos totales del sistema, reducién dolos en un rango cercano al 6% a ni vel institucional o hasta en un 15% a nivel sectorial. Hay que tener pre sen te que se estima que entre el 25% y el 40% de los gastos totales de los sistemas de salud modernos se van en duplicaciones (o repeticiones) de servicios o en intervenciones no efec tivas o realizadas de forma inefi cien te.

 

Al pensar en la introducción de tecnología informática a nivel de una entidad prestadora de servicios de salud, existen algunas características básicas que debe anticipar el sistema para facilitar su correcta asimilación y funcionamiento. Éstas incluyen:

• Ahorrar tiempo para el personal de salud

• Ser fáciles de usar (amigables)

• No entorpecer la relación con los pacientes

• Ofrecer seguridad en el manejo de la información, incluyendo confidencialidad

 

Claro está, los sistemas informáticos por introducir deben ser cuidadosamente diseñados y probados a fin de evitar ‘automatizar’ los errores presentes.

 

Por ejemplo, la revista JAMA, en su edición de marzo de 2005, trae un ejem plo de un costoso sistema di gital de prescripción de medicamentos que introdujo una prestigiosa universidad de EEUU y que no sólo no logró reducir errores si no que termi nó replicando estos.

 

El cuello de botella inicial para la introducción de tecnología informática en el sector está en su alto costo. Esta barrera es especialmente alta para la mayor parte de los prestadores institucionales que trabajan con muy escasos márgenes operacionales, habi tualmente insuficientes para enfrentar los requerimientos de inversiones en el campo de la tecnología asistencial.

 

¿Cómo pagar inversiones informáticas, al mismo tiempo que hay que tratar de mantener la tecnología asistencial de punta?

 

Otros dos grandes retos que deben ser tenidos en cuenta para la introducción de la tecnología informática en el sector tienen más que ver con su proceso de implementación: (i) se de be anticipar y luego manejar una fuerte resistencia al cambio, en especial entre el cuerpo médico, y (ii) habrá que sostener el esfuerzo en el largo plazo, sobrepasando las turbulencias propias del desarrollo de sistemas informáticos en en tornos de alta complejidad.

 

En síntesis, introducir la tecnología informática a nivel hospitalario y sectorial sectorial no es tarea sencilla. Pero es indispensable si queremos calidad.   

 

 

 

 

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