REVISTA DE ENFERMERÍA

 

 

MEMORIAS DEL II CONGRESO DE PROFESIONALES DE ENFERMERÍA
CLÍNICA Y IX SIMPOSIO: ACTUALIZACIONES EN ENFERMERÍA

 

 

CUIDADO DE ENFERMERÍA EN URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS. PARTE I

 

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Maribel Pinilla Alarcón∗

* Enfermera, Profesora Facultad de Enfermería Pontifi cia Universidad
Javeriana
Correspondencia:
[email protected]
Recibido: Noviembre de 2005
Aceptado para publicación: Diciembre de 2005
Actual. Enferm. 2005;8(4):23-29

 

RESUMEN

 

La distribución mundial de las enfermedades muestra un aumento de los padecimientos psíquicos y de los asociados con el comportamiento humano. Los problemas de Salud Mental representan el 8,1% en la distribución global de las cargas de enfermedad para 1990, correspondiente al tercer lugar después de las enfermedades materno perinatales (9,5%) y enfermedades respiratorias 9,0%. La enfermedad mental en Colombia se  impone como un gran reto para la Salud Pública moderna debido a su alta incidencia y prevalencia, su potencial cronicidad y severidad, y las consecuencias para la familia y la sociedad en general.

 

El personal de enfermería necesita habilidad para realizar  una valoración rápida del paciente. Adoptar una actitud conservadora con el fin de descubrir cualquier trastorno orgánico potencial o un trastorno psiquiátrico mayor e intervenir oportunamente, en los diferentes contextos, ya sea en el hospital general o en el hospital psiquiátrico a pe sar de que el paciente esté aparentemente estable.

 

Palabras clave: urgencias psiquiátricas, cuidado.

 

ABSTRACT

 

World distribution o diseases show an increase of mental illnesses and of those associated with human behavior. Problems of mental health represented 8.1% in the global distribution of disease load in 1990, corresponding to the third place following perinatal maternal problems (9.5%), and respiratory diseases (9.0%). Mental health poses a major health care challenge in Colombia because of its high incidence and prevalence, its potential chronicity and severity, as well as the consequences on the family and society in general. Nursing personnel requires the ability to perform a rapid evaluation of the patient. A conservative attitude is indicated so as to unveil any potential organic or psychiatric disorder, or a major psychiatric disorder, and to intervene promptly in the different contexts, be it in a general hospital or in a psychiatric hospital, even when the patient appears to be stable.

 

Key words: Psychiatric emergencies, nursing care.

 

INTRODUCCIÓN

 

EL aumento en los datos epidemiológicos debido a diversos cambios sociales obliga a los entes oficiales, de acuerdo con el marco actual legal del Sistema de Seguridad Social a establecer políticas tendientes a mejorar la toma de decisiones y orientar los tratamientos de forma pertinente y oportuna.

 

Las situaciones de urgencia exigen una rápida valoración clínica e intervención, aunque es frecuente que el paciente no esté dispuesto a acceder ni  a la evaluación, ni al tratamiento.

 

En el momento de la urgencia, el factor tiempo, la naturaleza de la toma de decisiones, las expectativas del personal y de los pacientes, se combinan para plantear unos retos poco comunes. Los problemas clínicos, están llenos de ambigüedades y a menudo no hay un método obvio para abordarlos.

 


Figura 1. Casa de Locos. Museo de la Real Academia de Bellas Artes de San Fernando.
Madrid. Tomado de: www.fi sterra.com/human/3arte/pintura/ternas/locos

 

“Las urgencias siquiátricas son situaciones en donde la persona presenta una alteración del afecto, del pensamiento o de la conciencia que alteran de manera aguda y notable su comportamiento, poniendo en riesgo su integridad y la de otros".(1) Algunas de las entidades psiquiátricas, que generan mo mentos de urgencias son: el paciente suicida, el paciente depresivo, el paciente en crisis de ansiedad, el abusador de sustancias y todos los episodios sicóticos agudos que puedan aparecer por desequilibrios emo - cionales en otros trastornos de personalidad límite, explosiva, etc.

 

EL PACIENTE SUICIDA

 

El suicidio, problema mundial, nacional, local y familiar, es un fenómeno especialmente trágico porque es una de las principales causas de muerte en cualquier edad y en grupos de menor edad y porque es casi completamente previsible. Se define como “el acto consciente de aniqui lación autoinducida, como consecuencia de un sufrimiento  multidimensional en una persona vulnerable, que percibe este acto como la mejor solución a sus problemas”.(2) En nuestro país para el año 1994 el gran volumen de homi ci dios (33.753), minimizó la atención dirigida hacia el relativo problema menor del suicidio (1.500 en el mismo año). Según datos estadísticos del Ministerio de Salud en su Infor me Situación de Salud en Colombia, los Indicadores Básicos para el 2002, reportó que la tasa de mortalidad específica en 1999 por suicidios y lesiones auto inflingidas fue de 5,2 por  100.000 habitantes y de homicidios de 62,8 por 100.000 ha bitantes.

 

De otra parte, se ha encontrado una asociación muy alta en pacientes que intentan suicidarse y que padecen tras tornos depresivos y en personas que han tenido pérdidas significativas, desempleo u otras situaciones asociadas con el estrés psicológico. Los niños y los ancianos se han conside rado grupos de edad muy especiales en es ta patología, ya que la frecuencia es alta. Además ciertas enfermedades médicas generales y enfermedades mentales, tiene un fuerte vínculo con los intentos suicidas.

 

El interés en el estudio de los suicidios se incrementa si tenemos en cuenta que los factores etiológicos de la violencia auto inflingida pueden ser los mismos de la violencia dirigida hacia el otro, violencia que se difunde y que afecta todo estrato social, género y edad.

 

Caso 1

 

Esta paciente de 39 años, ingresa en contra de su voluntad a hospitalizarse, después de consultar porque “no estoy durmiendo y eso me está afectando afectando los nervios”. Una vez en el servicio pide entrar al baño a eliminar, sin embargo, impulsivamente saca un frasco de perfume y lo alcanza a consumir, sólo, hasta la mitad, cuando el personal de enfermería se lo retira. Realmente se trata de una paciente alcohólica, en una etapa de recaída, quien el fin de semana había ingerido varsol y alcohol antiséptico, había estado agresiva verbalmente e irritable. Este ejemplo, permite mostrar cómo pesar del conocimiento de la paciente de algunos síntomas, omitió información por desconocimiento o simplemente por voluntad, de aspectos relevantes de su problema que poste riormente generaron conductas de riesgo, en este caso por la abstinencia y su necesidad de consumo, indirectamente hace un intento de suicidio, dentro de la institución.

 

Es de anotar que al momento del ingreso de un paciente es vital el acompañamiento y la observación permanente por parte de enfermería, con el fin de contener, aliviar y estabilizar emocionalmente al paciente, mediante las intervenciones que sean necesarias.

 

Las enfermeras tienen que estar preparadas para hacer valoraciones de intento de suicidio en personas que están en el centro clínico o la comunidad.

 

Tie nen que actuar rápida y eficazmente, y cuando el riesgo de suicidio se iden tifica, tienen la res pon sabilidad de ser competentes en la actuación sobre el suicidio, y evitar asumir una actitud punitiva o irónica, que es antitera péu tica. El uso de la con tención verbal, física y farmacológica son los manejos imprescindibles en estos casos.

 

Frente a un intento de suicidio tenga en cuenta las siguientes consideraciones:

 

• Que existen aproximaciones clínicas que sugieren que el propósito de una persona que se suicida no es primariamente morir sino resolver sus problemas vitales, problemas que le causan dolor. En este sentido, en quienes consideran el suicidio como “usar la propia muerte  ara resolver los problemas de la vida”.

 

• Que algunos de los rasgos de personalidad predominantes en los suicidas son: agresividad, irritabilidad, baja tolerancia a la frustración, aislamiento social, desesperanza e impotencia, pobre concepto de sí mismo y escasa capacidad para resolver problemas, resentimiento y necesidad de control externo.

 

• Que el suicidio se encuentra asocia do con los trastornos bordeline o límite, narcisista y antisocial de la persona.

 

• Que hay factores que incrementan el riesgo de suicidio como: la edad avanzada, la viudez, la separación y la soltería. La pérdida de un ser querido o fracaso en una relación de pareja en el último año, el desempleo, y la disfunción familiar.

 

Los antecedentes de dolores crónicos incurables, una intervención quirúrgica reciente o una en fer medad somática crónica de mal pronóstico, el abuso de alcohol y drogas, historia familiar de suici dio.

 

Antecedentes de enfermedad psiquiátrica con desesperanza, an hedonia, desamparo, alucina ción auditiva o fenómenos de imposición y robo del pen sa miento, lo cual implica la presen cia de un cuadro afectivo agudo, brote de esquizofrenia o un trastor no de lirante.

 

La presencia de ideas elaboradas de suicidio tiene mayor riesgo, la autoculpa, los intentos previos de suicidio, y el rechazo a la ayuda profesional.

 

• Que desde el aspecto comporta mental las personas que contem plan el suicidio pueden hacer co mentarios sutiles o abiertos que lo indican.  Pue den mencionar toda la presión y el estrés que experi mentan y lo desamparados que se sienten. Algunos pueden hacer comentarios de lo que ocurrirá después de la muerte.

 

Pueden su gerir: “no me im portará mucho más tiempo”, ¿me echarás de me nos cuándo me haya ido?, “tú lo lamentarás”, “no puedo aguan tar esto mucho más tiempo”, “sé que el dolor pasará pronto”, “no estaré aquí cuando vengas el lunes”,  “no tendrás que preocuparte por pro blemas de dinero mucho más tiem po”, “las voces me dicen que me hiera”. La obtención de un arma,  una uerda fuerte o coleccionar píldoras es un indicador de suicidio.

 

Las personas empiezan a huir de las interacciones personales y se aíslan. Pueden sufrir cambios en sus papeles y desarrollar una tendencia a los accidentes. Pue den manifestar un interés repentino por los seguros de vida, otros pue den cambiar su testamento y ceder sus posesiones.

 

• Que desde características afectivas, se incluyen sentimientos de desolación, culpa, disminución de la gratificación, pérdida de vínculos emocionales y sentimiento de fracaso y vergüenza. Las personas son incapaces de demostrar su enojo hacia los demás y lo vuelven hacia dentro autodestruyéndose. Otros lo pueden ver como una forma de alcanzar la venganza por las heridas que han sufrido. La vida se ve intolerable y no se ve esperanza de cambio o mejoría. Las personas pueden tener un alto grado de ambivalencia entre el deseo de morir y el deseo de vivir antes de tomar la decisión final. Pero si se ha tomado la decisión de cometer suicidio, el conflicto y la ansiedad cesan y la persona puede parecer tranquila y sin problema; no se de be interpretar este cambio como una mejoría. Otras personas paranoides y que son propensas a la violencia pueden combinar el suicidio con el homicidio.

 

• Que desde las características cognitivas el suicidio implica el proceso de toma de decisiones frente a la solución de un problema. Hay en algunos casos de fantasías sobre la continuación de la vida. Otros pue den hablar sobre ser capaces de ver cómo las personas reaccionarán a su muerte o cómo crecerán sus hijos. Otros fantasean sobre encon trar a personas amadas después de la muerte o encontrarse encontrarse mejor después de que estén muer tos; de hecho deben morir como una for ma de tener una vida mejor. Para algunos, es un grito para que al guien los ayude, pero en otros ca sos es una forma de ma ni pulación. Las personas con delirios de con trol o de persecución también es tán en riesgo de suicidio, es necesa rio controlar estos síntomas.

 

• Que desde el aspecto socio-cultural las personas que cometen suicidio están a menudo en periodos de alto estrés en sus vidas. Los medios de comunicación al divulgar los suicidios, inspiran a los adolescentes al suicidio (suicidios de copia). Cualquiera que sea el acto suicida, tiene un efecto traumático en la familia y amigos de la víctima.

 

Además del duelo, esas personas deben afrontar los tabúes culturales y el estigma social. Si la familia no se dio cuenta del peli gro al suceder el hecho, responden con shock y perplejidad, otras con enojo hacia la víctima y el suceso. Los miedos pueden abundar con respecto a la enfermedad mental o el suicido de los demás miem bros de la familia. Otros supervi vientes experimentan culpa des tructiva “si yo hubiera hecho…”, entran en la categoría de alto ries go suicida.(3)

 

MANEJO INICIAL DE UNA PERSONA SUICIDA

 

Para determinar si una persona realmente está pensando en suicidarse, hay que comunicarse con ella, y tener en cuenta la empatía poniéndose en la situación del otro, permanecer calmado y acrítico, proceder de lo general a lo específico. También se debe considerar la privacidad y la como didad, y valorar los antecedentes de conducta violenta y los signos preco ces de ira, hostilidad o conducta agresiva.

 

• Reducir los estímulos ambientales manteniendo poca iluminación y ruidos bajos en una zona con pocas personas.

 

• Retirar los objetos potencialmente peligrosos (objetos afilados, cinturones, artículos de vidrio y fármacos)

 

• Trasmitir una actitud de dedicación y preocupación por el paciente

 

• Aproximarse al paciente con tranquilidad, de un modo no amenazador, y hablar en un tono de voz suave y uniforme

 

• Comentar las expectativas y consecuencias de su conducta. Realizar con el paciente el pacto conductual que no se hará daño ni a los demás.

 

• Dar al paciente la oportunidad de expresar sus preocupaciones y hablar sobre los sucesos, pensamientos y sentimientos (sobre todo la ira) que puedan haber desencadenado su reacción actual.

 

• Informar al paciente que el personal intervendrá si se necesitan medidas de seguridad adicionales pa ra protegerlo a él y a los demás: aislamiento, sujeciones, tranquilizantes.

 

Contención Física

 

Consiste en el empleo de sistemas de inmovilización mecánicos para el tórax, las muñecas, los tobillos, etc., las sujeciones mecánicas o el aisla miento deben aplicarse con suma dis creción y las máximas garantías de seguridad. La principal acción de en fermería es desestimular el uso de la sujeción mecánica, utilizando otro ti po de abordaje, por ello es importante la capacidad de la enfermera para anticiparse a las situaciones de riesgo; sin embargo, cuando es necesaria su utilización debe velar porque se cum plan con las condiciones éticas exis tentes para proteger de esta manera a los pacientes.

 

Principios Generales

 

Distraer al paciente: se intervendrá cuando exista un número suficiente e personas, cuatro o cinco, se informará al resto de compañeros a través del teléfono o la alarma. Mientras tanto, se deberá vigilar y distraer la atención del paciente. Nos ubicaremos a una distancia adecuada, más o menos a un metro de distancia. Se le informa rá que está perdiendo el control pero que se le va ayudar si él lo desea. Todo ello en un tono firme, pero comprensivo.

 

Debe existir un protocolo de actuación propio de cada institución.

 

Preparación del personal: debe despojarse de todo objeto peligroso para su integridad física y también la nuestra (gafas, relojes, pulseras, pendientes, etc.)

 

Evitar público: ya que el paciente va a adoptar una posición más manipulativa que la que tendría si estuviera  solo. Además servirá para aumentarla ansiedad en los demás pacientes y familiares (especialmente en pacientes paranoides).

 

Momento de la intervención: en el momento que muestra signos de violencia inmediata: ejecuta actos vio lentos contra objetos, si observa  personas cerca, actuará contra ellas. Se hará antes de que destruya objetos o agreda a alguien.

 

Número de personas: de cuatro o cinco, es importante que el grupo sea lo más numeroso posible, porque una demostración de fuerza puede ser suficiente para interrumpir la acción.

 

Ca da una de las extremidades será sujetada por un miembro del equipo.

 

Actitud del personal: entender que se va a contener a un paciente con intención terapéutica, no utizarlo como un castigo. El personal será en to do momento profesional, no mostrará cólera, ni afán de castigo, actitud enérgica pero amable, respetuoso, evi tando golpearle o someterlo a posturas humillantes, se actuará impidiéndole el movimiento, evitar insultos, blasfemias.

 

Sujeción: cada miembro del equipo tiene asignada una extremidad. Se sujetarán las extremidades en la zona más distal. Debe estar autorizada por el médico, en forma de orden médica.

 

Registrar minuciosamente la razón de la contención, la duración, la modalidad, otras conductas concomitantes, los signos vitales y la respuesta del paciente mientras esté sujeto.

 

Este registro se realizará cada 30 minutos hasta que se retire la inmovilización al paciente. Emplear exclusivamente sistemas seguros de sujeción física, como tela, cueros etc.  

 

 

 

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