Figura 1. Número de Casos por Año que Requirieron ECMO de Acuerdo con el Registro de la Organización para el Soporte de Vida Extra Corpórea (ELSO), Ann Arbor, Michigan, 1980-1999.
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MEMORIAS DEL II CONGRESO DE PROFESIONALES DE ENFERMERÍA |
ECMO, UNA TERAPIA ALTERNATIVA EN EL MANEJO DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA DEL RECIÉN NACIDO
Blanca Cecilia Díaz
Gutiérrez*
* Enfermera, Pontifi cia Universidad Javeriana. Coordinadora
de Pediatría Fundación Santa Fe de Bogotá.
Correspondencia: enfermeria@fsfb.org.co
Recibido: Noviembre de 2004
Aceptado para publicación: Junio de 2005
Actual. Enferm. 2005;8(3):25-29
RESUMEN
La oxigenación por membrana extracorpórea conocida tradicionalmente con las siglas en ingles de ECMO, es una forma de asistencia vital extracorpórea de alta complejidad en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda neonatal.
Este soporte cardiaco y pulmonar proporciona tiempo (general mente tres semanas) para que los neonatos mejoren su sistema respiratorio y puedan ser regresados a la ventilación convencional y el soporte cardiaco mínimo. Las com plicaciones durante y después de la ECMO pueden ser severos, razón por la cual esta técnica no es ofrecida a menos que haya una mortalidad pronosticada de 80% con la terapia convencional.
Las causas respiratorias neonatales constituyen los diagnósticos más comunes en ECMO. A pesar de los avances hechos en ventilación asistida, incluyendo terapias tales como la ventilación oscilatoria de alta frecuencia (HFOV) y el óxido nítrico, algunos neonatos no mejoran y mueren de insuficiencia respiratoria. En estos casos es cuando la terapéutica con ECMO se constituye en una terapia alternativa que va a permitir un soporte cardiaco pulmonar per mitiendo tiempo para que el neonato mejore y pueda ser regresado a la ventilación convencional.
Palabras clave: ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation), HFOV (High Frecuency Oscillatory ventilation, ONi (Nitric Oxide), surfactante, insuficiencia respiratoria neo natal.
ABSTRACT
Extracorporeal membrane oxygenation, known as ECMO is a modality of extracorporeal vital support in the treatment of acute neonatal respiratory insufficiency.
This type of cardiac and pulmonary support (generally of three weeks duration) allows the improvement of the infants respiratory a system so that they can be placed on conventional ventilatory support and minimal cardiac support.
Complications of ECMO can be severe, and for this reason it is offered to infants with a predicted mortality rate of 80% under conventional therapy.
Causes of neonatal respiratory insufficiency represent the most common diagnoses in patients under ECMO. Despite advances in assisted mechanical ventilation, including modalities such as high frequency oscillatory ventilation and nitric oxide, some neonates fail to improve and die of respiratory insufficiency. This is the situation where ECMO becomes a therapeutic alternative that provides cardiopulmonary support and allows time for improvement so that the neonate can be returned to conventional ventilation.
Key words: ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation), HFDV (High Frequency Oscillatory Ventilation), NiO (Nitric Oxide), surfactant, respiratory insufficiency.
INTRODUCCIÓN
L
a técnica ECMO fue derivada de los primeros sistemas de pulmón y corazón artificiales descritos por John Gibbon(1) y empleada por primera vez en cirugía cardio vascular en 1956. Sin embargo, a finales de 1969 fue cuando estos sistemas se modificaron para poder mantener en forma prolongada las fun ciones vitales. Barlett en 1975 aplicó la ECMO por primera vez en un recién nacido que sobrevivió gracias al uso de está. Inicialmente las indicaciones se limitaban a la patolo gía respiratoria grave en la edad neon atal pero a mediados de 1980 se adop taron los sistemas para su aplicación en pacientes pediátricos y finalmente en la década de 1990 en adultos. La asociación ELSO (Extracor poreal Life Support Organization), fundada en 1989 documentó más de 24.000 pa cientes tratados (18.000 neonatos, 4.000 pacientes pediátricos y 1.000 dultos) (Figura 1).
Figura 1. Número de
Casos por Año que Requirieron ECMO de Acuerdo con el Registro de la Organización
para el Soporte de Vida Extra Corpórea (ELSO), Ann Arbor, Michigan, 1980-1999.
A diferencia de la circulación extra corpórea clásica empleada durante la cirugía cardiovascular, la mayor duración del procedimiento, (de días y no horas), obligó a la evolución del circuito ECMO siendo el principal avance el oxigenador de membrana, que intercambia gases más fisiológicamente por difusión en lugar de la exposición di recta. Igualmente se refinaron las técnicas de anticoagulación prolongadas, el man te nimiento de la normoter mia y la ausen cia de hemodilución.
La conexión del circuito al paciente se realiza mediante la utilización de los vasos sanguíneos del cuello por medio de la canulación de la vena yugular interna para el flujo de salida y la arteria carótida común para el flujo de entrada.
Las bombas que impulsan la sangre son en general de dos tipos, de rodillos, oclusivas y no oclusivas y centrífugas, con diferentes ventajas y desventajas para cada una de ellas. La mayoría de los centros ECMO, continúan con el uso de bombas de rodillo. La oclusividad del sistema requiere la inter posición entre la cánula venosa y la bomba, de un reservorio o “bladder
” que garantiza un débito de sangre con tinuo a la bomba que impulsa la san gre, permitiendo un flujo y circulación ade cuada en el circuito y manteniendo al paciente en condi cio nes de actividad metabólica próximas a la situación de normalidad.Un estudio británico, multicéntrico aleatorizado y controlado pu blicado en 1996(3) demostró disminu ción de la mortalidad con el empleo de la ECMO, frente al tratamiento con vencional en pato lo gía respiratoria neonatal y la disminu ción del riesgo de fallecimiento no asociado con un au mento de secuelas en el paciente que sobrevive.
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Supervivencia con ECMO según la entidad diagnóstica(4-5) |
% |
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Síndrome de bronco aspiración de meconio (SAM) |
94 |
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Hipertensión pulmonar persistente del neonato (HPPN) |
82 |
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Síndrome de dificultad Respiratoria/Enfermedad de Membrana Hia lina (EMH) |
84 |
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Neumonía/Sepsis |
76 |
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Síndrome de fuga de aire |
67 |
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Hernia diafragmática congénita(HDC) |
59 |
Los altos costos del mantenimiento de este programa exigen a cada centro tratar mínimo 12 pacientes por año.
Actualmente se cuenta con 145 centros de ECMO en el mundo.
Las terapias alternativas como HFOV, el surfactante y el ONi, han contribuido a disminuir los centros activos. Se estima que actualmente en U.S.A, uno de cada 1309 nacidos vivos se beneficiaría del tratamiento con esta téc nica.
(6)Durante el último año se dio inicio al programa de ECMO en la Fundación
Santa Fe de Bogotá, creando un grupo interdisciplinario conformado por un pediatra neonatólogo, tres pe diatras de la unidad neonatal, un cirujano pediatra, tres terapeutas respiratorias, y cinco enfermeras profesionales, coordinados todos en la parte médica por el neonatólogo y en la parte de enfermería por la enfermera jefe del área con entrenamiento en circulación extra corpórea.
En el mes de abril, se tuvo la primera experiencia con una paciente de 4 días de edad, remitida de un centro hos pitalario local con dia gnóstico de Hernia Diafragmática Con génita. Ingresó a la unidad Neonatal y desde ese momento se mantuvo por ocho días en ECMO, al cuarto día se realizó la corrección qui rúrgica de la hernia diafragmática y se retiró con éxito del sistema de circu lación extracorpórea.
La paciente fallece por insuficiencia respiratoria ocasionada por la hipo plasia pulmo nar. (Figura 2)
Figura 2. Primer
caso de paciente neonatal
sometido a ECMO en la Fundación Santa
Fe de Bogotá
COMPONENTES DEL SISTEMA
El sistema tiene un circuito confor mado por tubos de plástico de diferente calibre según el flujo que se requiera mantener, en el que se intercala un reservorio ve no so, una bomba que impulsa la sangre, un oxigenador, generalmente de mem brana de si li co na, un módulo de con trol de gas para el suministro de oxí geno y gas carbónico y un sistema de calenta miento de la sangre; ade más de cánulas para el acceso vascu lar que van a conectarse con el circui to. Dentro de este sistema existe un control de módulos de presión que van a regular y a supervisar el buen funcionamiento del circuito, aseguran do que las tasas de entrega de sangre de la bomba al paciente y el drenaje de sangre del paciente a la bomba, sea exacto.
El reservorio venoso (bladder) hace las veces de aurícula derecha y asegura que un adecuado volumen de sangre de reserva sea mantenido mediante el monitoreo de presión de la sangre que viene a la bomba. Los oxigenadores más empleados son los de membrana siliconada enrollada sobre sí misma a través de la cual circula la sangre y el gas en sentido contrario. La membrana siliconada porosa permite el intercambio gaseoso. Los tamaños más apropiados para uso neonatal son de 0,6 m
2 y 0,8 m2 los cuales tiene tasas de flujo de 1 y 2 L/min. La superficie del oxigenador que se em pleará dependerá del flujo total necesario para mantener el gasto cardia co. (Figura 3)
Figura 3. Oxigenador
de Membrana
El circuito toma la sangre del paciente a través de una cánula venosa situada en la aurícula derecha introducida a través de la vena yugular interna derecha; la sangre es drenada por gravedad al reservorio venoso y es impulsada por la bomba hacia el oxigenador donde se permite el intercambio gaseoso, posteriormente pasa al calentador y es impulsada a la aorta, a través de la arteria carótida del mismo lado.
Figura 4. Circuito
Venoarterial Utilizado para ECMO
