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CUIDADO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE

CON HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

 

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CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

 

Al ingreso al servicio de urgencias

 

Poner al paciente en reposo absoluto, en cama de inmediato, en un ambiente tranquilo y oscuro. La actividad, el dolor y el estrés pueden elevar la presión arterial y agravar la hemorragia.

 

Elevar la cabecera de la cama a 30o para facilitar el drenaje venoso y reducir la presión intracraneal. Controlar los signos neurovitales, estado de conciencia, valoración de las pupilas, reflejos y signos de focalización (hemiparesia, hemi- plejia, parálisis facial, dilatación de pupilas, alteración en el patrón respiratorio y posiciones de desce rebración o decorticación).

 

• Iniciar la valoración de Hunt y Hess.

 

• Realizar baño corto en cama con agua tibia, verificando primero la estabilidad hemodinámica. Durante los primeros ocho días no de be realizarse baño de la cabeza.

 

• Instalar líquidos endovenosos con solución salina isotónica, previa or den médica, para mejorar el flujo sanguíneo cerebral y la microcirculación y elevar la presión de riego cerebral. 

 

• Controlar los líquidos ingeridos y eliminados.

 

• Administrar ablandadores de heces tipo fibra natural, para evitar el esfuerzo al defecar.

 

• Asegurar una oxigenación adecuada mediante la administración inicial de oxígeno suplementario.

 

• Tomar muestras de laboratorio como cuadro hemático completo, glice mia, electrolitos, pruebas de función renal,  uroanálisis.

 

• Poner vendajes elásticos en miembros inferiores hasta la región inguinal.

 

• En estos pa cientes está contraindicada la terapia física durante las primeras tres semanas para conservar un metabolismo basal, lo que evita el riesgo de resangrado.

 

• Los cuidados de la piel deben limitarse únicamente a la lubricación y a los cambios de posición. Los masajes están contraindicados porque aumentan el metabolismo y por ende la circulación.

 

• El soporte nutricional debe reestablecerse en las primeras 72 horas y se hará de acuerdo con el estado del paciente.

 

• Administrar medicamentos de acuerdo con la prescripción médica.

 

En el período preoperatorio

 

Además de los cuidados considerados en el ingreso, en este período se prepara el paciente para la angiografía cerebral, procedimiento que se realiza antes de la intervención quirúrgica.

 

Se debe:

 

• Explicar el procedimiento y diligenciar el formato de consentimiento informado.

 

• Asegurar la valoración preanesté sica e in terrogar antecedentes alérgicos

 

• El paciente debe estar en ayunas (mí nimo 6 horas antes del procedimiento) y sin suspender la medicación.

 

• De acuerdo con el abordaje programado por el neuroradiólogo preparar el área quirúrgica (rasurado – la vado). Para la cateterización anterior se prepara la región lateral del cuello y para el abordaje posterior la región inguinal.

 

• Realizar una valoración neurológica exhaustiva antes del procedimiento que sirva después como parámetro comparativo.

 

• Enviar a rayos X con historia clínica completa y con reportes de escanografías.

 

• Después de la arteriografía el paciente debe continuar con el manejo que se había iniciado si la arte riografía con firma la presencia de aneurisma o he morragia subaracnoidea.

 

• Realizar control de signos neurovitales cada 15 minutos hasta cuando se esta bilicen.

 

• Vigilar la zona de punción en busca de hemorragia o edema. Poner hielo.

 

• La dieta puede ser reiniciada a las 6 horas.

 

En el período postoperatorio

 

Las prioridades del cuidado en este período van dirigidas a preservar una perfusión cerebral adecuada, con servar el equilibrio hidroelectrolítico, facilitar la oxigenación arterial, tratar el dolor y supervisar la aparición de posibles complicaciones.

 

PROMOVER LA OXIGENACIÓN CEREBRAL

 

Se debe lograr el intercambio respiratorio y la oxigenación cerebral satisfactoria para eliminar la hipercapnia y la hipoxia sistémicas que aumentan el edema cerebral.

 

Lo ideal es mantener la saturación de oxígeno superior a 95%. Es muy probable que en el postoperatorio inmediato el paciente reciba un soporte ventilatorio en la unidad de cuidado intensivo.

 

Hay que considerar:

 

• Las secreciones se deben aspirar según necesidad. Hay que oxigenar previamente con FIO2 al 100% durante 5 minutos. La aspiración no debe prolongarse más de 15 segundos.

 

• Evitar la estimulación mecánica al momento de la aspiración, lo que lleva a un aumento de la presión intracraneana mediante la administración de 2 a 3 cc de xilocaína simple vía intravenosa previa prescripción médica.

 

• Hacer valoración comparativa y dejar hemodinámicamente estable al paciente.

 

• Vigilar el patrón respiratorio para detectar complicaciones.

 

INFECCIONES

 

Las infecciones más frecuentes son:

 

lesiones urinarias, por el uso de sonda vesical; las pulmonares como atelectasias y neumonía por aspiración e inmovilidad; las del sistema nervioso, como meningitis postoperatoria y las infecciones de la herida quirúrgica.

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

1. Salcman N. Urgencias Neurológicas. Diagnóstico y Tratamiento. 1o Ed. México: Ma nual Moderno 1982. p. 63.

 

2. Adams R, Victor M, Rooper A. Principios de Neurología. 6o Ed. México: Mc Graw Hill – Interamericana. 1999. p. 730.

 

3. Toro J, Yepes M, Palacios E. Neurología. 1o Ed. Bogotá: Mc Graw Hill – Interamericana 2001. p. 134.

 

4. Toro J, Yepes M, Palacios E. Neurología. 1o Ed. Bogotá: Mc. Graw Hill – Interamericana 2001 p. 135.

 

5. Uribe H, Giraldo J, Medina D. Cirugía – Neu rocirugía. 1o Ed. Medellín: Universi dad de Antioquia 2000. p. 291-3.

 

Hay mayor riesgo en las cirugías supratentoriales.

 

PRESERVAR UNA PERFUSIÓN CEREBRAL ADECUADA

 

ACCIÓN

OBJETIVO

Mantener la cabecera elevada a 30o en posición neutra evitando la flexión del cuello y las caderas*

Disminuir la incidencia de hemorragia, facilita el drenaje venoso y controla la Pic.

Realizar un control estricto de líquidos ingeridos y eliminados

La monitorización horaria de la adminis tra ción y pérdida de líquidos, facilita la identificación precoz de un posible desequilibrio.

Evitar el vómito. Durante las primeras 24 horas no se administra vía oral.

Previene la elevación brusca de la presión intracraneana y una posible hemorragia posquirúrgica.

 

* Esta norma postural se debe conservar durante todas las intervenciones de enfermería

 

CONSERVAR EL EQUILIBRO DE LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS CONVULSIONES

 

ACCIÓN

OBJETIVO

Buscar poliuria en especial durante la primera semana del postoperatorio

Puede surgir diabetes insípida en sujetos con lesiones cercanas a la hipófisis o hipotálamo.

Medir la densidad urinaria

Una disminución en la densidad urinaria puede indicar la aparición de diabetes insípida.

Vigilar los niveles séricos y urinarios de electrolitos

Estos pacientes tienden a retener agua y sodio.

La pérdida de sodio y cloruro produce debilidad, letargo y coma.

Los niveles bajos de potasio producen confusión y disminución del nivel de respuesta.

 

MANEJO DEL DOLOR

 

La queja más frecuente de dolor en los pacientes después de la craneotomía es la cefalea.

 

ACCIÓN

OBJETIVO

Se pueden administrar dosis bajas de morfina y posteriormente ésta puede ser reemplazada por analgésicos orales.

Se debe vigilar la presencia de estreñimiento el cual puede aumentar la presión intracraneana haciéndose necesario dar suplementos de reblandecedores de heces.

Identificar signos de inquietud que sugieren dolor, hipoxemia, retención urinaria, cansancio o irritación meníngea por líquido cefalorraquídeo sanguinolento.

 

 

SUPERVISAR LA APARICIÓN DE POSIBLES COMPLICACIONES

 

ACCIÓN

OBJETIVO

Edema cerebral:

• Valorar el nivel de conciencia

El descenso del nivel de conciencia puede ser el primer signo de la  elevación de la presión intracraneana.

• Administrar diuréticos osmóticos y corticoesteroides según prescripción médica.

Reducen la inflamación encefálica

• Utilizar la hiperventilación de acuer do con el análisis de gases arteriales.

La alcalosis respiratoria produce vasoconstricción cerebral y reduce la presión intracraneana.

 

OTRAS COMPLICACIONES

 

Trombosis venosa

La inmovilidad facilita la formación de trombos especialmente en miembros inferiores.

Se previene con la aplicación de medias elásticas.

Úlceras gastrointestinales

Por aumento de la secreción de ácido clorhídrico como respuesta al estrés generado por el proceso neurológico.

 

 

 

 

 

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