REVISTA DE ENFERMERÍA

 

 

TEMAS LIBRES

 

 

PROPUESTA DE GUÍA DE CUIDADO DE ENFERMERÍA

DEL PACIENTE CON INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

 

 Haga su consulta por tema

 

 

2.6. Tratamiento

 

El tratamiento actual para la persona con infarto agudo del miocardio en relación con el cuadro clínico y caracterización específica, comprende:

 

Prevención de la arteriosclerosis coronaria

 

Prevención del infarto en pacientes con enfermedad coronaria

 

Interrupción del daño isquémico una vez que el pro ceso de infarto ha comenzado

 

Tratamiento de las complicaciones de infarto del miocardio

 

Desarrollo del proceso de rehabilitación cardiaca.

Por lo tanto, el tratamiento del IAM está dirigido principal mente hacia las intervenciones tempranas que interrumpan el proceso de necrosis, una vez ha comenzado y lograr limitar el daño del infarto, manejar las complicaciones e identificar los paciente postinfarto que estén en alto riesgo de posteriores eventos isquémicos.

 

Igualmente, el tratamiento se relaciona con la clasificación del IAM según su compromiso pulmonar propuesta por Killip y Kimball:(3)

 

Clase I: Sin signos de falla cardiaca. Mortalidad hospitalaria de 6%.

 

Clase II: Falla cardiaca leve; estertores; congestión en Rayos X. Mortalidad de 17%.

 

Clase III: Edema pulmonar: mortalidad de 38%.

 

Clase IV: Choque cardiogénico. Mortalidad de 81%.

 

La clasificación se relaciona con el esta do del paciente y define una terapéutica, lo cual a su vez orienta las intervenciones específicas de enfermería.

 

Tratamiento del paciente con IAM

Según una serie de criterios muy bien respaldados por la evidencia científica, el paciente con IAM puede derivar se a dos formas de tratamiento:

 

Tratamiento intervencionista

- Trombolisis: periférica o intra coronaria


- Angioplastia transluminal percutánea


- Revascularización miocárdica quirúrgica.

 

Tratamiento convencional: oxígeno, betabloquea dores, inhibidores de la enzima convertidora, anticoagulantes, antiplaquetarios, vasodilatadores coronarios y anal gésicos.

 

La mayoría de estos medicamentos son también utilizados en el anterior, con la diferencia de la utilización del trombolítico. Trombolisis

A continuación se describen someramente algunos aspectos relevantes de esta terapéutica:

 

Selección de pacientes

- Pacientes que ingresan dentro de las primeras doce horas de iniciados los síntomas o más de doce horas, cuando los síntomas son de dolor persistente y cambios hemodinámicos (especialmente en IAM anterior) o pacientes con dolor intermitente entre seis y 24 horas.

 

- EKG: supradesnivel del ST en dos o más derivaciones contiguas o un bloqueo de rama izquierda del Haz de Hiss nuevo.

 

Contraindicaciones

Absolutas

 

- Pacientes con sangrado activo.


- Pacientes con cirugía mayor reciente (menos de seis se manas).


- Pacientes con punción arterial en sitios no compresibles.


- Pacientes con eventos cerebrovasculares recientes.


- HTA no controlada.

 

Relativas

 

- Pacientes mayores de 75 años.


- Historia de sangrado digestivo reciente o activo.


- Administración previa de estrepto kinasa.


- Choque cardiogénico.


- Posreanimación cardiopul monar.


- Retinopatía diabética con hemorragia activa.

 

Administración

Según el trombolítico seleccionado por el cardiólogo, las dosis son las siguientes:

 

18 STK: estreptokinasa. Se ad mi nistran, según orden mé di ca (SOM): 1.500.000 unidades (U) in tra venosas (IV) en 100 ml de so lución salina normal (SSN), para pa sar en una ho ra.

 

19 Rt-PA: activador tisular del plasminógeno: 15 mg IV en bolo, seguido de la infusión de 0,75 mg/Kg de peso en 30 minutos hasta un máximo de 50 mg/Kg. Luego infusión de 0,5 mg/Kg en un periodo de 60 minutos hasta un máximo de 35 mg. Se asocia con un bolo de 5000 U de heparina e infusión de 1000 U/hora.

 

Otros medicamentos

 

Heparina

- Nivel I: en pacientes con revas cularización percutánea o quirúr gica.

 

- Nivel II:A: Intravenosa en pacientes postrombolisis o en pacientes con alto riesgo de embolismo: IAM anterior extenso, en fibrilación auricular (FA); subcutánea (SC) en pacientes no trombolizados sin contraindicación para la heparina.

 

Nitroglicerina

- Nivel I: primeras 24 horas en pacientes con falla cardiaca, hipertensión arterial, isquemia persistente.

 

- Nivel II: ninguna.

 

- Nivel III: presión arterial sistólica menor de 90 mm de Hg, o bradicardia severa con frecuencia cardiaca (FC) me nor de 50 por minuto.

 

Beta-bloqueadores

- Nivel I: pacientes sin contrain dicación, tratados dentro de las primeras doce horas independien te de la decisión de trombolisis. Dolor isquémico recurrente. Ta quia rritmias como fibrilación auricular.

 

- Nivel IIA: IAM no Q.

 

- Nivel III: falla cardiaca izquierda moderada o severa, o contra indicación para su uso.

 

Aspirina

- Nivel I: una dosis el primer día del IAM y continuar in de finidamente una dosis diaria.

 

- Nivel II B: otros agentes antiplaquetarios si hay con traindicaciones para la aspirina. Inhibidores de la glico proteína IIb/IIIa.

 

Analgésicos: Morfina

- Nivel I: presión arterial sistólica (PAS) mayor de 90 mm de Hg y FC mayor de 60 por minuto.

 

- Nivel III: pacientes con bradicardia sinusal, bloqueo AV de cualquier tipo, shock cardiogénico, depresión res pi ratoria sin ventilación mecánica.

 

3. CUIDADO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON IAM

 

El cuidado de enfermería constituye la piedra angular sobre la cual se construye la interacción entre el e quipo de salud y el paciente en su contexto familiar; a través de éste, se operacionalizan los tratamientos: desde el convencional hasta el in tervencionista más avanzado. Pero esencialmente, siendo el fundamento de enfermería el cuidado de la experiencia de salud humana, su interacción se orientará hacia la protección de la vida y específica mente de la calidad de vida del paciente. Por lo tanto, todas y cada una de las acciones de enfermería deben ser originadas en un diagnóstico planteado a partir de las de finiciones referidas en el anterior numeral.

 

Los diagnósticos que a continuación se presentan no constituyen todos los presentes en muchos de los pacientes, ni tampoco todos los pacientes con IAM experimentan siempre estos, pero se seleccionaron los más frecuentemente referidos en la literatura y observados según experiencia de la autora. Se describen por etapas desde el servicio de urgencias y en la Unidad de Cuidados Coronarios, ya que se busca revisar sólo la fase aguda.

Igualmente, muchos de estos diagnósticos son de naturaleza colaborativa, motivo por el cual varios de los relacionados no son exclusivos del ámbito de enfermería.

 

3.1. Fase inicial: servicio de urgencias

 

Diagnósticos, metas e intervenciones de Enfermería:

 

Dolor agudo relacionado con: lesión tisular miocárdica


Fanny Rincón Osorio

 

Perfusión tisular coronaria inefectiva relacionada con: interrupción del flujo arterial coronario.

 

Ansiedad relacionada con: riesgo de cambio en el esta do de salud, amenaza de muerte, desconocimiento, aislamiento.

 

Disminución del gasto cardíaco (o riesgo) relacionado con: alteración del ritmo cardíaco y la contractilidad. El abordaje de Enfermería señala tres metas integradas frente a los anteriores diagnósticos:

 

El paciente recibirá una atención oportuna y pertinente; es decir, será diagnosticado rápidamente y recibirá el tratamiento adecuado.

 

El paciente se tranquilizará progresivamente a partir de una permanente comunicación e interacción terapéutica eficaz.

 

El paciente mejorará su balance oferta/demanda de oxígeno miocárdico.

Intervención de enfermería

 

Se caracterizan por su simultaneidad en virtud de que una actividad da respuesta a varios de los diagnósticos; por ejemplo: facilitar una unidad cómoda, separada y tranquila, va a disminuir la angustia del paciente, por lo tanto también disminuirá el consumo de oxígeno por disminución de la frecuencia cardiaca, presión arterial y tensión muscular. De igual forma, lograr un diagnóstico oportuno constituye una meta interdisciplinaria clave que se dirige a disminuir el daño.

 

Iniciar el protocolo para paciente con dolor torácico a través de tres intervenciones que generarán información para que el médico defina la terapéutica a seguir:

- Historia clínica completa

 

- Electrocardiograma de doce derivaciones

 

- Toma de muestras de laboratorio: glicemia, enzimas cardíacas, troponina, PT, PTT, cuadro hemático, plaquetas, creatinina y BUN.

 

Radiografía del tórax.

 

Disponer de una unidad cómoda, aislada y lo más tranquila posible para el paciente tanto durante el período de análisis de su estado para la definición del tratamiento como durante la administración de éste.

 

Monitoría de signos vitales cada 15 minutos y electro cardiográfica permanente. Registrar. Identificar tendencias para establecer cuidados anticipatorios

 

Mantener en posición semisentado y cómodo

 

Explicar al paciente y su familia cada una de las intervenciones y pasos por seguir

 

Administración de oxígeno con los niveles de recomendación que se describen en el siguiente numeral.

 

Establecer una vía venosa periférica

 

Administración de medicamentos según orden médica y teniendo en cuenta los niveles de evidencia aplicados al estado específico de cada paciente, como sigue:

 

¤ Recomendaciones para la administración del tratamiento farmacológico inicial:

- Nitratos sublinguales: para pacientes con IAM con presión arterial sistólica mayor de 90 mmHg y frecuencia cardiaca mayor de 50 pulsaciones por minuto.

 

- Analgesia con opioides: morfina o meperidina. Recomendación grado B. Importante NO administrar morfina a pacientes con IAM de cara inferior

- Aspirina: 160 a 325 mg, masticable, sin cubierta en té rica. Recomendación Grado A, Nivel de evidencia I.

 

Evaluar los resultados del tratamiento implementado.

3.2. Cuidado de enfermería al paciente con IAM en la unidad de cuidados coronarios

 

A continuación se plantean los diagnósticos prioritarios de Enfermería por grupos relacionados para el paciente con Infarto del miocardio en fase aguda, en la Unidad de Cuidado Coronario.

 

El paciente ya ha sido diagnosticado y se está estableciendo el tratamiento definido en el ser vicio de urgencias.

 

Dolor agudo relacionado con: lesión tisular miocárdica

 

Perfusión tisular coronaria inefectiva relacionada con: interrupción del flujo arterial coronario, disbalance oferta/demanda de oxígeno miocárdico.

 

Disminución del gasto cardíaco (o riesgo) relacionado con: alteración del ritmo cardíaco y la contractilidad, arritmias de reperfusión, inadecuada respuesta a los medicamentos.

Metas

 

El paciente recibirá oportunamente el tratamiento más efectivo y pertinente según su situación.

- Disminuirá su dolor.

 

- Desarrollará una actividad controlada que no genere síntomas de alarma.

 

Intervención de enfermería

 

Identificación precoz de signos de bajo gasto cardíaco a través de una monitoría rigurosa y continuada: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, presión arte rial, saturación arterial, cada 30 minutos en las primeras cuatro horas y posteriormente cada hora incluyendo temperatura si el paciente permanece estable. Registrar en la hoja correspondiente.

 

Realizar examen físico al ingreso y posteriormente en cada turno o más frecuente según el estado del paciente y cambios en la terapéutica.

Enfatizar en los sonidos cardíacos, respiratorios e indicadores de perfusión tisular.

 

Monitoría electrocardiográfica: durante toda su estancia en la Unidad de cuidado intensivo coronario.

Debe pro gramarse con las correspondientes alarmas. In formar oportunamente los cambios presentados.

 

Monitoría hemodinámica

 

Completa: en pacientes con IAM KIII y IV, y previa in serción del catéter de termodilución o de Swan Ganz: se realizará cada cuatro horas o más frecuente si es necesario para la evaluación de modificaciones en la terapéutica o para documentar cambios en la evolución del paciente.

El valor de la monitoría reside en su in ter pretación permanente y en el análisis de la ten dencia que exhibe el paciente; esta información de be ser analizada por el equipo interdisciplinario para generar una respuesta perti nente y definir una serie de cui da dos anticipatorios por parte de Enfermería.

 

Administración de oxígeno con el FiO2 necesario según el estado del paciente.(8)

 

- Niveles de evidencia

 

- Nivel I: Congestión pulmonar franca.

 

Saturación de O2 menor de 90%

- Nivel II a: administración rutinaria a todos los pacientes con IAM en las tres primeras horas

 

- Nivel II b: administración rutinaria a todos los pacientes con IAMdurante las primeras seis horas.

 

Tener en cuenta que cuando el paciente requiere FiO2 por encima de 35% en máscara, se le debe poner cánula a 3 litros durante el periodo de las comidas.

 

Planear las actividades que enfermería y otras disciplinas que deben  realizar al paciente o con el paciente de forma tal que no se potencialice el gasto energético y por lo tanto el consumo de oxígeno miocárdico por simultaneidad de actividades, ocasionando disbalance oferta/demanda de oxígeno miocárdico, ejemplos típicos son: baño en cama-desayuno; desayuno traslado; visita traslado; visitaalimentación;  baño-visitas; terapia respiratoria o muscular-alimentación, etc.

 

Organizar los horarios de administración de beta bloqueadores, vasodilatadores e inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina de forma que no converjan a la misma hora, con el fin de lograr cubrimiento homogéneo durante todo el día y no potencializar efectos similares.

 

En relación con la vía oral y teniendo en cuenta que las primeras horas son altamente inestables, se debe dejar el paciente sin vía oral hasta tanto se controle el dolor y se estabilice. Luego, iniciar con líquidos orales y posterior mente dieta blanda, hiponatrémica e hipo grasa, rica en fibra. Asistir al paciente según el grado de de pendencia individual, identificar tolerancia y registrar; si no hay tolerancia o el paciente no se adapta a estos cambios, solicitar valoración por parte de la nutricionista.

En el área de actividad, el paciente con IAM presenta dos situaciones problema a las cuales la enfermera debe responder:

 

Riesgo de disbalance oferta/ demanda de perfusión tisular (miocárdica, renal, muscular, etc) R/ aportes limitados y/o insuficientes y aumento de demandas ocasionadas por la actividad requerida.

 

Riesgo de experimentar deterioro de los sistemas corporales generado por la inactividad músculo esquelética prescrita o inevitable.  

 

 

 

 

 

| Ver más Revistas | Revistas Médicas | Medicina |