REVISTA DE ENFERMERÍA
Alteraciones respiratorias durante el embarazo
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Función pulmonar. La frecuencia respiratoria usualmente no se altera, de tal forma que el volumen minuto se ve incrementado en aproximadamente un 40%. De otro lado, hacia el término del embarazo se registra una disminución del volumen de reserva espiratorio (VRE), desde 1300 ml hasta 1100 ml, lo cual sucede de manera lenta y progresiva a lo largo de la gestación. La mejor ventilación de la mujer embarazada se debe a un incremento en la profundidad de la respiración y no en un aumento de la frecuencia Con una disminución en la Capacidad Residual Funcional y el volumen de reserva, hacen que la concentración alveolar de agentes anestésicos inhalatorios se incremente más rápidamente en la mujer embarazada. Esto hace que la mujer gestante sea más sensible a la anestesiainhalatoria y potencialmente más fácil de anestesiar de manera segura.La hiperventilación normal del embarazo, se asocia con una PaCO2 en reposo menor o igual a 30 mmHg y el CO2 calculado normal es 21. Esta modificación en los gases arteriales debe ser tenida en cuenta en el manejo de la paciente en ventilación mecánica al ajustar los parámetros del ventilador.
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Requerimientos de oxígeno. Las adaptaciones cardiacas, renales y respiratorias maternas en el embarazo, son responsables de dos terceras partes del incremento en los requerimientos de oxígeno durante la gestación. El feto también impone una demanda de oxígeno que es relativamente modesta, ya que éste no necesita regular su temperatura.•
Producción de CO2. Durante el embarazo, con técnicas de capniometría se ha podido establecer que el cociente respiratorio (relación entre el CO2 exhalado y el oxígeno inspirado) está incrementado.Todas las alteraciones respiratorias estacionales, sumadas al incremento en el consumo materno de oxígeno y a la sensibilidad fetal a la hipoxemia, se combinan con la respuesta de estrés al trauma, para poner a la madre traumatizada y al feto en un riesgo mayor de hipoxia. Esto puede ser prevenido por medio de la administración rutinaria e inmediata de oxígeno suplementario a toda mujer gestante traumatizada.
Alteraciones hematológicas de coagulación
En la mujer gestante suceden multitud de cambios en la composición del plasma, las células sanguíneas y los factores de coagulación.
En condiciones normales el volumen eritrocitario durante el embarazo incrementa en 20 a 30%. Sin embargo, este aumento no es proporcional al incremento en el volumen plasmático, lo cual hace que las cifras del hematocrito disminuyan en 3 a 6%, fenómeno que se conoce como “anemia fisiológica del embarazo”.
Los niveles de hemoglobina mínimos normales en la mujer gestante son de 11 g/dl. Se debe tener en cuenta si la paciente está tomando suplementos de hierro ya que estos valores pueden ser un poco más altos: hemoglobina 12 g/dl y hematocrito 36%.
El recuento leucocitario también está incrementado durante la gestación, puede estar entre 10000/mm3 a 15000/mm3, se presentan principalmente a expensas de los leucocitos polímorfonucleares.
Durante el parto y el puerperio el recuento puede llegara valores de 25000/mm3. De ahí la importancia de tomar en forma seriada el recuento leucocitario cuando se sospecha infección.
La velocidad de sedimentación globular, durante el embarazo normalmente se acelera, debido al incremento en diferentes proteínas plasmáticas.
Las alteraciones en los factores de coagulación, son un punto de particular preocupación para el equipo encargado del manejo de la gestante traumatizada.
La mayoría de los factores de coagulación están incrementados durante el embarazo, siendo más importante esta elevación en los factores VII, VIII, IX, X, XII y el fibrinógeno.
Los factores XI, XIII están disminuidos en un 30%. Los niveles de antitrombina III, se ven también disminuidos .
La concentración plasmática de los productos de degradación de la fibrina aumenta progresivamente durante el embarazo, pero generalmente nunca llega a niveles que se confundan con una coagulación intravascular diseminada (CID). Todos estos cambios hacen que de manera apropiada el embarazo se clasifique como un estado de “hipercoagulabilidad primaria”, con una actividad fribrinolítica disminuída. Las pruebas de coagulación, el tiempo de protrombina (TP) y el tiempo parcial de tromboplastina (TPT), están discreta mente acortados respecto a los valores control.
En el trauma en el embarazo es cuando se presentan con mayor frecuencia los componentes de la tríada de Virchow (lesión endotelial, hipercoagulabilidad y venoso). De ahí la importancia de instituir medidas profilácticas como la deambulación temprana, el uso de bandas neumáticas de comprensión intermitente en miembros inferiores, la anticoagulación profiláctica con dosis mínimas de heparina.24
Alteraciones en el sistema urinario
La posición de la vejiga urinaria y su falta de tono son condiciones que la hacen más vulnerable de ser lesionada, especialmente en el trauma de abdomen.
La hidronefrosis fisiológica comienza en la semana 10 del embarazo y dura hasta la semana 12 a 16 posparto. Estos cambios se deben a factores anatómicos, como la compresión ureteral por el útero grávido a nivel del estrecho superior de la pelvis, compresión por los vasos ilíacos, ováricos y del ligamento ancho.
El riñón aumenta de tamaño aproximadamente 1 cm durante el embarazo, debido al incremento en el flujo sanguíneo renal durante la gestación.
Cambios en el tracto gastrointestinal
El efecto de relajación de la progesterona sobre el músculo liso tiene profundas implicaciones sobre la motilidad gastrointestinal. El tono del es fíntergastro esofágico del cardias se ve disminuido, lo cual, sumado al desplaza miento gástrico por el útero grávido, impone un riesgo alto de reflujo gastroesofágico en la mujer gestante.
La motilidad también disminuye y el tiempo de evacuación gástrico se encuentra notoriamente prolongado durante el embarazo, lo cual incrementa el riesgo de regurgitación y broncoaspiración en la mujer gestante.
Todos estos factores hacen que la vía aérea en la embarazada víctima de trauma, cobre una importancia capital, especialmente si existe algún grado de deterioro del estado de conciencia.
En la paciente embarazada se debe asumir que tiene un “estómago lleno” y la evacuación y descompresión gástrica, pasando una sonda nasou orogástrica, son de vital importancia para prevenir una broncoaspiración.
Se ha observado que el desplazamiento visceral por el útero grávido ejerce un efecto protector contra el trauma gastrointestinal tanto cerrado como penetrante en la mujer embarazada.
Sin embargo, en el manejo del trauma en el embarazo, se debe asumir que aunque la probabilidad de lesiones viscerales es baja, debe realizarse la exploración del caso.
