La mayoría de estas muertes se deben a accidentes, seguidas por el homicidio y el suicidio. De las muertes accidentales, la causa más frecuente son los accidentes en vehículos automotores, la violencia personal y el suicidio son responsables del 0,03% de las muertes en mujeres en los años reproductivos, mientras que la mortalidad materna de origen obstétrico o de complicaciones propias del embarazo es de 0,008%. El hecho de que los casos de trauma no sean identificados y revisados de manera rutinaria en los comités de mortalidad materna hace que las estadísticas que asocien la muerte accidental y el embarazo sean incompletas. De otro lado, la incidencia de trauma no fatal durante la gestación, probablemente, también es reportada de manera parcial.

Con la participación activa de la mujer a lo largo del embarazo en la fuerza de trabajo, se estima que ella está expuesta a los mismos riesgos de sufrir diferentes tipos de trauma que la población general. Aunque no se ha demostrado que el trabajo incremente el riesgo de trauma en la mujer embarazada, el ambiente laboral incluye riesgos como viajes largos hacia el lugar del trabajo, utilización de diferentes medios de transporte, subida y bajada de escaleras, paso de obstáculos, movilización en conglomerados humanos, manejo de maquinaria, que hacen lógico asumir que el riesgo de trauma está incrementando. También la práctica de actividades recreativas de manera casi igual a la mujer no embarazada hasta cerca del término de la gestación, impone mayo res riesgos de trauma.

Se postula que este riesgo aumentado en la mujer gestante es por razones que incluyen la inestabilidad y las alteraciones del hábito corporal asociadas con el embarazo con la consecuente alteración en el centro de gravedad. También la fatiga propia del embarazo incrementa los riesgos de diferentes tipos de accidentes y lesiones. Consecuentemente, se ha reportado que dichos riesgos incrementan a medida que progresa el embarazo. Así por ejemplo, el riesgo de trauma en el primer trimestre de gestación es de 8,8%, de 40% en el segundo, y de 52% en el tercer trimestre. Esto hace de manera invariable que el trauma materno cobre una importancia mayor dentro de las causas de morbimortalidad perinatal.

El manejo adecuado del trauma gestacional requiere la interacción coordinada de un equipo multidisciplinario, que empieza en condiciones ideales, en el escenario del trauma con la estabilización de la paciente por parte del equipo paramédico de rescate y transporte. En el ámbito hospitalario, interactúan el médico de urgencias, el cirujano de trauma, el obstetra perinatólogo familiarizado con el manejo del paciente en estado crítico, anestesiólogo, neonatólogo, cirujano pediátrico y otros especialistas quirúrgicos. Se requiere la definición específica y coordinación del papel de cada uno para procurar la optimización de los resultados de las diferentes maniobras diagnósticas y terapéuticas.

En la evaluación inicial de la mujer gestante traumatizada, se requiere el entendimiento y conocimiento de los cambios anatómicos y fisiológicos propios del embarazo que alteran los resultados de diferentes métodos diagnósticos, las de las decisiones terapéuticas y no menos importante, la respuesta materna y fetal al trauma.

Estos cambios en el examen físico y las pruebas paraclínicas incluyen alteraciones hemodinámicas, de función respiratoria, renal, gastrointestinal, hematológicas y de coagulación, entre otras; que hacen del cuidado de la gestante traumatizada y del feto un reto interesante.

Talvez el órgano reproductivo de mayor importancia desde el punto de vista traumatológico por su prominencia y mayor exposición es el útero. De ser un órgano muscular casi sólido de aproximadamente 7,5 x 5,0 x 2,5 cm y de 50 a 70 g, en estado no gestante, pasa por medio de hiperplasia e hipertrofia de las células miometriales a ser un órgano de 20 x 25 x 22,5 cm y de aproximadamente 1.000 g al término del embarazo.

Durante el primer semestre de gestación el útero tiene una gruesa pared muscular y es totalmente intra pélvico de tal manera que está protegido del trauma por la pelvis ósea haciendo in frecuentes en este momento del embarazo las lesiones del útero y su contenido. Hacia la semana doce de gestación el fondo uterino comienza a emerger de la pelvis para hacerse intraabdominal. Sus paredes se van haciendo progresivamente más delgadas, especialmente en el segmento inferior, donde se va adhiriendo laxamente a la vejiga urinaria que asciende progresivamente para hacerse también, al término del embarazo, un órgano intra abdominal. El útero grávido sin embargo, sirve de protección para otros órganos abdominales en caso de trauma penetrante.

Muchos estudios han mostrado un incremento del flujo sanguíneo uterino durante el embarazo. De un flujo basal de aproximadamente 30 a 40 ml por minuto en el útero no grávido, aumenta aproximadamente a 500 a 700 ml por minuto en el útero al término del embarazo. De este flujo vascular 80 a 85% corresponde al incremento del flujo en el lecho placentario. Esto último tiene implicaciones en la mujer gestante traumatizada, ya que una hemorragia debida a un abruptio placentario postraumático puede tener consecuencias fatales.

El sistema vascular útero placentario es de baja resistencia y carece de mecanismos de auto regulación; por consiguiente el flujo sanguíneo al útero y la placenta es dependiente de la presión arterial. Sin embargo, existen mecanismos de regulación a través del sistema nervioso central y también de respuesta hormonal y catecolaminas durante el trauma, este último hecho fisiológico cobra su mayor importancia en el manejo de la paciente en estado de shock, particularmente con el uso de expansores de volumen, el uso de vasopresores de soporte y las maniobras de resucitación cardiopulmonar.

El miometrio además, tiene una gran capacidad comparado con el tejido placentario que es relativamente rígido, lo que hace que en lesiones por desaceleración exista un riesgo importante de desprendimiento anormal y prematuro de la placenta especial mente en las de localización anterior y lateral. El líquido amniótico tiene como una de sus funciones proteger al feto o servir de amortiguador contra traumatismos directos sobre el útero.

En condiciones normales el volumen del líquido amniótico aumenta progresivamente durante el embarazo desde 200 ml a las 16 semanas de gestación, hasta un máximo de 980 a 1000 ml a las 34 a 35 semanas.

Posteriormente, con variaciones importantes, este volumen empieza a disminuir progresivamente y desde la semana 38 hasta la 43 el volumen disminuye cerca de 150 ml por semana. Es te concepto tiene importancia clínica en la paciente traumatizada, ya que el trauma puede ser causa de ruptura prematura de las membranas complicando el riesgo perinatal por trauma con situaciones como la infección intraamniótica y la prematurez.

Es importante también tener en cuenta la congestión vascular, particularmente la dilatación del sistema venoso pélvico por aumento de la presión venosa en la pelvis y los miembros inferiores, debido a la falta de válvulas a nivel de las venas femorales, hipogástricas y ováricas. Este aumento en la presión se debe a la compresión uterina sobre la vena cava inferior, más pronunciada en la posición supina durante el último trimestre y a la compresión de las venas iliacas por el polo cefálico fetal al final del embarazo. Estos cambios en la circulación venosa, sumados a la hiper coagulabilidad secundaria normal a la gestación, imponen sobre la mujer gestante traumatizada un riesgo importante de sufrir accidentestrom boembólicos, que pueden compro meter el resultado de las diferentes modalidades terapéuticas.

En gestantes traumatizadas con sangrado excesivo las manifestaciones hemodinámicas que indican la necesidad de transfusión, usualmente no se hacen evidentes sino con pérdidas sanguíneas de 1500 a 2000 ml, sin embargo, en estas circunstancias la presión arterial se mantiene a expensas de una reducción en el flujo sanguíneo esplénico y útero placentario con el consecuente riesgo de sufrimiento fetal.

El uso de vasopresores alfa adrenérgicos aunque mejora la presión arterial materna, causa una disminución más marcada del flujo útero placentario y de la oxigenación fetal. La administración del lactato de Ringer en volúmenes suficiente mejora la PaO2 fetal.

Actualmente existe evidencia de que ante la necesidad del uso de vasopresores en la paciente obstétrica la efedrina es el vasopresor de elección, ya que tiene un menor efecto presor sobre la circulación útero placentario e incluso mejora la acidosis de hipo perfusión en la gestante hipotensa.

Es importante tener en cuenta que el gasto cardiaco varía durante el embarazo de acuerdo con la posición materna. Si se mide en posición supina o de pies durante el tercer trimestre, el débito es considerablemente más bajo que el medirlo en decúbito lateral izquierdo o derecho. Este fenómeno se puede observar clínicamente en el conocido síndrome de hipotensión supina de la paciente embarazada normovolémica. Esto se debe a la compresión de la vena cava inferior y en menor grado de la aorta abdominal por el útero grávido. De tal forma que en la víctima de trauma se debe poner especial énfasis en evitar la posición supina, inclinando a la paciente por lo menos 15 grados hacia la izquierda, poniendo una cuña por debajo de la cadera derecha o del tablón de resucitación y transporte o inclinando la mesa quirúrgica de la misma forma o una vez se han tomado las precauciones y medidas para la estabilización de la columna cervical, poniendo en decúbito lateral izquierdo. Al procurar un retorno venoso normal al corazón y se evita el síndrome de hipotensión supina.

Aunque el gasto cardiaco comienza a incrementarse durante el primer trimestre, en este momento del embarazo los requerimientos de oxígeno materno y fetal no están incrementados de manera importante. De tal forma que la diferencia arteriovenosa de oxígeno en las primeras doce semanas es cerca de 33 ml/L, y la de la mujer no gestante de 44 ml/L. Este valor se incrementa progresivamente a medida que el embarazo progresa, al aumentar los requerimientos de oxígeno tanto materno como fetal llegando inclusive a sobrepasar los valores de la no embarazada.

Durante los dos primeros trimestres de embarazo la PA sistólica disminuye de 0 a 15 mmHg (normal: 90-140 mmHg) y la diastólica disminuye entre 10 a 20 mmHg (normal: 60-90 mmHg) creando un aumento en la presión del pulso en las semanas 14 a 26 de gestación y posteriormente los valores regresan a los de la mujer normal no gestante cerca de la semana 36 de embarazo.

La posición materna así como en el débito cardiaco, tiene también profundos efectos en la PA. De esta forma, en la posición supina por compresión de la vena cava inferior se puede observar una profunda hipotensión, por disminución del retorno venoso, fenómeno que se conoce como síndrome de hipotensión supina o “Efecto Poseiro”.

Los signos clínicos de hipovolemia en la mujer embarazada, pueden estar  enmarcados además por la respuesta fisiológica normal de la madre al sangrado, en la cual hay una distribución del volumen sanguíneo a expensas de una reducción en el flujo útero placentario. Es así como una disminución rápida en el volumen sanguíneo materno de 30 a 35%, se traduce en una reducción de 10 a 20% en el flujo sanguíneo uterino, antes de que se detecten cambios hemodi námicos a nivel sistémico. Esto combinado con la sensibilidad del lecho vascular placentario a las catecola minas, pone al feto en gran peligro de sufrimiento por hipoxemia, lo cual puede no ser clínicamente detectado durante el examen de la madre. Por consiguiente ante la evidencia de sangrado materno se debe evaluar cuidadosamente al feto con ayudas biofísicas y cardiotocográficas. Es importante recordar que aquí como en muchas otras situaciones asociadas con el trauma, a resucitación materna es el primer paso de la resucitación fetal.