1. Comparar el riesgo de presentar complicaciones mecánicas (neumo, hemo, hidro y quilotórax) entre la vía subclavia y la vía yugular interna.

2. Comparar el riesgo de desarrollar bacteriemia relacionada con catéter (BRC) entre los catéteres puestos por las vías superiores (yugulares y subclavia) y vías inferiores (femoral).

3. Comparar el riesgo de desarrollar trombosis venosa entre los catéteres puestos a través de las vías superiores e inferiores.

Se estudiaron los pacientes pediátricos, menores de 16 años, sometidos a cateterización venosa central en la Institución.

Entre el 1 de enero de 1991 y el 31 de diciembre de 2002 se insertaron en la Institución 14.407 catéteres venosos centrales a pacientes adultos y pediátricos. Se conformó una cohorte de 2477 catéteres venosos centrales insertados a 1366 pacientes pediátricos, durante el periodo de tiempo mencionado. Para el análisis de las complicaciones relacionadas con la punción (neumotórax, hemotórax, hidro y quilotórax) se conformó una nueva cohorte de 535 CVC. Se excluyeron los catéteres insertados por venodisección e inserción a través de la técnica de “cambio con guía”. En vía subclavia: 134; y en vía yugular interna: 401.

Para el análisis de las complicaciones relacionadas, entre o tras, con el tiempo de permanencia del catéter (BRC y trombosis venosa) se conformó una cohorte de 1475 CVC. En vías superiores (yugulares internas y externas, y subclavias): 996 y en vías inferiores (femorales): 479.

Posterior al diseño del instrumento de recolección de datos (anexo), se establecieron las pautas que se encuentran consignadas en la guía de manejo para la prevención de la infección intravascular y que se sigue en la Institución. Dicha guía tiene en cuenta todo lo relacionado con la inserción: las prerrogativas para la ejecución del procedimiento, el entrenamiento del personal médico y de enfermería y la exigencia de una estricta técnica aséptica; evite la inserción del CVC en condiciones de emergencia especialmente en los servicios de urgencias; insertar el CVC en el sitio que se requiera siempre y cuando se utilice estricta técnica aséptica y se cumplan las precauciones de barrera; evitar la técnica de venodisección para la inserción del catéter; utilización de las venas yugulares más que las subclavias y femorales para la inserción del CVC a menos que esté médicamente contraindicado; utilización de catéteres de poliuretano o silicona; de catéteres de una o dos luces, a menos que un trilumen se a esencial para el manejo del paciente; de apósito transparente; registro en la historia clínica del procedimiento realizado y diligenciamiento del instrumento; solicitud de una radiografía del tórax con el fin de observar la ubicación del catéter, verificar que no se presentaron complicaciones relacionadas con la punción y autorizar la utilización del mismo; uso de la técnica de cambio con guía para reemplazar un catéter que no funciona o que no esté indicado y sólo si no hay evidencia de infección en el sitio de inserción.

La guía contempla también las pautas para la vigilancia de la infección relacionada con el catéter: establecimiento de un programa de vigilancia y control de las infecciones relacionadas con el catéter. Expresar las cifras de bacteriemia relacionada con catéter en infección por 1000 días catéter con el objetivo de facilitar su comparación con la tendencia internacional. De igual forma determina la manera de realizar la curación y el cuidado rutinario de los CVC, la administración de infusiones y nutrición parenteral, la toma de muestras y cultivos, y el retiro del catéter.

El diagnóstico de las complicaciones mecánicas o técnicas se hizo a través de radiografía de tórax para los CVC insertados en el área superior, o de abdomen para los CVC puestos en miembros inferiores (safena o femoral), del examen físico del paciente y de la observación directa del paciente. Según el caso se utilizaron otras ayudas de imágenes diagnósticas.

El diagnóstico de las complicaciones infecciosas se hizo a través de hemocultivos, cultivos del catéter, de secreción en el sitio de inserción, del examen físico del paciente y de la observación directa del sitio de inserción del catéter.

Se llevaron a cabo inferencias (cálculo de intervalos de confianza para el RR), pruebas de hipótesis paramétricas (comparación de los riesgos) y manejo de la base de datos mediante el sistema SAS® 8,2. Los cálculos del tamaño de la muestra y el cálculo del poder estadístico se desarrollaron en el software Tamaño de la Muestra® (programa de la Unidad de Epidemiología Clínica y Bioestadística, PUJ, Bogotá).

Para la comparación del riesgo de presentar complicaciones mecánicas entre las vías subclavia y la vía yugular interna se calcularon las respectivas incidencias para cada vía y se llevó a cabo una prueba paramétrica de hipótesis de igualdad de las incidencias, la cual fue probada a un nivel de significación del 5%. De igual forma se calculó el intervalo del 95% de confianza para el riesgo relativo, RR=0,43 (0,02-3,44), que respalda el hecho del no aumento o disminución del riesgo de complicaciones mecánicas según la vía. El tamaño de muestra para este caso (n =535) garantiza un poder estadístico de 80%.

Para la comparación del riesgo de desarrollar bacteremia y trombosis entre los catéteres puestos por vías superiores y vías inferiores los procedimientos de comparación (prueba de hipótesis) y estimación (Intervalos de confianza para el RR) fueron los mismos que para el caso anterior. Para la comparación del riesgo de trombosis desde el punto de vista de los días de catéter entre las vías superiores e inferiores se calculó el intervalo de confianza del 95% para la razón de las densidades de incidencia de los respectivos grupos. Este intervalo de confianza refleja la disminución estadísticamente significativa (95%) del riesgo de trombosis mediante los catéteres superiores, pero resulta ser de modesta importancia en términos clínicos.

El tamaño de la muestra (n=1475), para la comparación del riesgo de desarrollar bacteriemia y trombosis entre los catéteres puestos por vías superiores y vías inferiores, garantiza un poder estadístico de 85%.

Se analizaron un total de 2477 catéteres venosos centrales, insertados a 1460 pacientes pediátricos, a razón de 1,7 catéteres por paciente. Menores de 1 año: 1601; 1 año: 137; 2 - 5 años: 275; 6-10 años: 212; entre 11 y 15 años: 252. 57% de

estos CVC se insertó a niños y 43% a niñas. La principal indicación para insertar el catéter venoso central fue la administración de medicamentos (45,7%), seguida de la administración de nutrición parenteral 28,7%. La mayoría de los CVC fue de una vía (50,8%) y dos vías (41,6%). 39,1% de los CVC fueron insertados a través de venas periféricas (PICC), 33,2% a través de las yugulares, 19,3 de la femoral, 7,0% de la subclavia y 1,3% de la vena umbilical. 38,9% utilizó la

técnica de Seldinger, 38,6% la punción percutánea, 11,4% la venodisección, 9,9% la técnica de cambio con guía y 1,2% la tunelización. Los CVC estudiados tuvieron una permanencia de 18598 días, para un promedio de 7,5 días/ CVC (DE 6,0) y me diana y moda de 6,0.

La mayoría (88,2%) de los catéteres venosos centrales analizados estuvo libre de complicaciones mecánicas e infecciosas.

La principal complicación mecánica encontrada fue la punción fallida (no punción venosa y no paso del catéter) 2,2% y salida accidental del catéter (2,1%).

La bacteriemia relacionada con catéter se presentó en 2,4% de los CVC estudiados, correspondiente a 3,2 por 1000 días catéter. El promedio de permanencia de los catéteres comprometidos en la bacteriemia fue 10,36 días (DE: 6,06). En 51,7% de los casos el CVC se retiró debido a que se sospechó la complicación infecciosa.

Respecto a la cohorte del presente estudio, se analizaron en total 535 CVC, 134 (25%) insertados por vía subclavia (VS) y 401 (75%) por vía yugular interna (VYI). En los insertados por VS se presentó un caso de complicaciones mecánicas (0,74%) mientras que en los insertados por VYI se presentaron siete casos (1,74%), esta diferencia no alcanza significancia es tadística (p=0,4092). (Tabla 1)

Tabla 1. Complicaciones mecánicas relacionadas con las vías yugular interna y subclavia.

El riesgo de desarrollar BRC fue 1,80% (18/996) para los insertados por vía superior y 3,13% (15/479) para los insertados por vía inferior, diferencia que no alcanzó significancia estadística (p=0,10). (Tabla 2)

Tabla 2. Complicaciones infecciosas (bacteriemia relacionada con CVC, BRC) según la vía superior e inferior y por mil días catéter.

La incidencia de trombosis fue 0% en los catéteres superiores (0/996) en contraste con 1,2% (6/479) de los catéteres inferiores diferencia estadísticamente significativa (p=0,0004), aunque de una importancia modesta en términos clínicos. (Tabla 3)