REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGIA

EXPERIENCIAS CLINICAS


Endarterectomía carotídea con anestesia Local
Estudio de 22 casos

F. GUZMAN MD, SCC; F. VARGAS, MD, SCC; J. F. ORTEGA, MD; J. TORO, MD; A. DUQUE, MD; A. PINILLA, MD; A. BULA, MD.

Doctores, Fernando Guzmán Mora; Fernando Vargas Vélez; Juan Fernando Ortega; Jaime Toro Gómez; Aristides Duque Samper; Alvaro Pinilla Rojas; Alvaro Bula Solano. Servicios de cirugía cardiovascular, anestesiología, neurología y cardiología. Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, D. C., Colombia.


Palabras clave
: Sistema nervioso central (SNC), Accidente isquémico transitorio (AIT), Accidente cerebrovascular (ACV), Arteria carótida interna (ACI), Arteria carótida externa (ACE), Arteria carótida primitiva (ACP).

Se presenta un estudio descriptivo de 22 casos de endarterectomía carotídea con anestesia local en la Fundación Santa Fe de Bogotá. Se analizan los resultados que muestran una baja morbilidad postoperatoria y ausencia de mortalidad relacionada con el procedimiento.

En pacientes de alto riesgo quirúrgico y anestésico, esta técnica es de práctica sencilla y el tratamiento intra y postoperatorio no presenta mayores dificultades.

  

INTRODUCCION

La enfermedad cerebrovascular es la tercera causa de muerte en los países desarrollados, incidencia de 794 x 100.000. El 5% de las personas mayores de 65 años ha sufrido un accidente cerebrovascular (1).

El origen de la carótida interna es la zona en donde con mayor frecuencia se produce ateroesclerosis y trombosis como causa de enfermedad cerebrovascular.

Los accidentes isquémicos transitorios (AIT) y los accidentes cerebrovasculares (ACV) son los eventos que con mayor frecuencia se presentan en esta población, dejando importantes secuelas y limitación funcional en los afectados.

Durante años se ha practicado la endarterectomía carotídea con bastante éxito en muchos centros hospitalarios, obteniendo excelentes resultados, con ratas de morbimortalidad bajas (2).

En nuestro trabajo, se practicaron 22 procedimientos bajo anestesia local teniendo en cuenta las siguientes condiciones: individuos de edad avanzada con enfermedad sistémica asociada y alto riesgo de anestesia general; utilización del estado de conciencia como guía intraoperatoria de la integridad de la función cerebral; e integridad de la estructura intelectual que permita la colaboración del paciente durante el procedimiento.

MATERIALES Y METODOS

En el estudio se revisaron las historias clínicas de los pacientes con estenosis carotídea ateromatosa (Figura 1), sometidos a endarterectomía carotídea bajo anestesia local entre 1983 y 1997.

Figura 1. Arteriografía carotídea. Se aprecia obstrucción de la carótida interna al salir de la bifurcación.

De allí se extractaron los datos clínicos, paraclínicos y técnicos relevantes con el objetivo de determinar la eficacia y seguridad del procedimiento, así como evaluar las ayudas diagnósticas utilizadas, junto con el examen físico clínico. Participaron durante todo el tiempo estudiado, 4 cirujanos de los cuales intervinieron de rutina por lo menos 2 de ellos en cada operación.

TECNICA QUIRURGICA

La técnica quirúrgica siguió los siguientes pasos:

1. Cervicotomía lateral siguiendo el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo.

2. Disección del paquete vasculonervioso y de las carótidas primitiva, interna y externa (Figura 2).

3. Oclusión temporal de los tres vasos para evitar embolismo durante la disección.

4. Arteriotomía longitudinal con extensión proximal y distal a la placa e inserción de cortocircuito (Shunt) intra-arterial.

5. Endarterectomía de carótidas común e interna (Figura 3).

6. Cierre de la arteriotomía: directa (Figura 4) 15 casos (65.1%); parche venoso (Figura 5), 3 casos (13,6%); parche artificial (Dacrón o Teflón), 4 casos (18,18%).

 

RESULTADOS

Se practicaron 22 intervenciones efectuadas en 18 pacientes a lo largo del estudio. La mortalidad intra-hospitalaria fue de 0%.

Figura 2. Disección del paquete carotídeo.

Figura 3. Endarterectomía. El "shunt" ha sido colocado previamente.

Figura 4. Cierre directo de la arteria.

Figura 5. Cierre con parche venoso.

Doce pacientes (66.6%) eran de sexo masculino y 6 (33.4%) mujeres, para una relación de 2:1, respectivamente.

Según las edades la distribución fue la siguiente: de 50-59 años: 1 (5,5%); de 60-69 años: 7 (38,8%); de 70-79 años: 6 (33,3%); de 80 años en adelante: 2 (11,1%). El paciente más joven, 54 años; el de mayor edad, 84 años (Figura 6).

Figura 6. Distribución de los pacientes por edades en porcentajes; el promedio de edad en el estudio fue de 67 años.

Al ingreso a la institución la mayoría de los pacientes presentaban cuadro clínico compatible con AIT: 8 (44,4%); ACV, 9 (27,7%). El antecedente más constante fue hipertensión arterial (14 pacientes), controlada en el momento del diagnóstico; tabaquismo, 9 enfermos (50%); enfermedad coronaria, 7 (38,8%); diabetes mellitus, 7 (38,8%); enfermedad arterial oclusiva de miembros inferiores, 3 (18.1%); 1 paciente (5,5%) tenía antecedente de ACV previo con severo compromiso motor del hemicuerpo (Figura 7).

Figura 7. Antecedentes al ingreso. HTA: hipertensión arterial. EC: enfermedad coronaria. DM: diabetes mellitus. SA MI: síndrome arterial de miembros inferiores.

 

Al examen físico, 12 pacientes (63.6%) presentaban signos de déficit neurológico. A 15 pacientes (45,4%) se les encontró soplo carotídeo.

Los estudios fueron el Doppler y la arteriografía, encontrándose concordancia de los datos en un 80%. La arteria carótida interna izquierda se vio afectada en 14 pacientes (63,6%), la derecha en 8 (36,4%).

Ocho pacientes se intervinieron con estenosis menores del 69%, debido a la presencia de placas embolígenas. Los demás tenían obstrucciones mayores del 70%.

En el postoperatorio intrahospitalario, 18 pacientes (81,8%) evolucionaron satisfactoriamente. Se presentaron tres complicaciones: 1 caso de lesión de hipogloso; 1 caso de embolismo cerebral postoperatorio; y 1 oclusión aguda de tipo tromboembólico a nivel de la arteriotomía.

A los 12 meses los 22 pacientes (100%) evolucionaron sin presentar nuevos episodios cerebro-vasculares; a los 18 meses de seguimiento el 95,5% de los enfermos no habían presentado patología en el SNC.

 

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