ARTICULO ORIGINAL

 

COMPLICACIONES Y RECURRENCIA EN EL TRATAMIENTO

DEL CARCINOMA PAPILAR DE TIROIDES EXPERIENCIA

DEL INSTITUTO NACIONAL DE CANCEROLOGÍA

 

VOLUMEN 22 No.  3 JULIO-SEPTIEMBRE 2007

 

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SERGIO ZÚÑIGA, MD*, ÁLVARO SANABRIA, MD, MSc, PhD**

 

Palabras clave: tumores de la tiroides, complicaciones pos-operatorias, recurrencia.

 

Resumen

 

Introducción. El carcinoma de tiroides es el tumor de cabeza y cuello más frecuente. El tratamiento del carcinoma de tiroides es eminentemente quirúrgico. Para el caso particular de los pacientes con cáncer de tiroides, una de las principales consecuencias que afectan el paciente y su entorno son las complicaciones quirúrgicas y la recurrencia, ya que la supervivencia es prolongada y ya se ha demostrado el poco impacto de cualquier intervención sobre la mortalidad específica. Decidimos realizar un estudio descriptivo enfocado en las complicaciones perioperatorias y la recurrencia, además de la búsqueda de factores que pudieran explicar resultados diferentes a los publicados en la literatura.

 

Materiales y métodos. Este estudio corresponde a un diseño de cohorte histórica. Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes que ingresaron al Instituto Nacional de Cancerología con diagnóstico de carcinoma papilar de tiroides. Se recolectaron   datos sobre las variables demográficas, clínicas, de tratamiento, patológicas (invasión vascular, capsular, extratiroidea, subtipo histológico, multifocalidad), las complicaciones (lesión de nervio laríngeo recurrente, hipocalcemia temporal y definitiva) y la recurrencia y supervivencia.

 

Se hizo un análisis univariado para identificar los factores de riesgo para la lesión del nervio recurrente e hipoparatiroidismo; posteriormente, un análisis multivariado, para determinar los factores de riesgo relacionados con la presentación de complicaciones.

 

Resultados. Se incluyeron 673 pacientes, de los cuales, 609 (90,5%) fueron mujeres. De acuerdo con la clasificación AMES, 261 pacientes (38,8%) estuvieron en el grupo de bajo riesgo y 437 (64,9%) fueron sometidos a tiroidectomía total. Trescientos cuarenta y dos pacientes (50,8%) tuvieron alguna complicación: lesión de nervio laríngeo recurrente en 87 (12,9%); hipocalcemia temporal o definitiva en 130 (19,3%); hematoma posoperatorio en 52 (7,7%).

 

 

 

El análisis multivariado para lesión nerviosa mantuvo la tiroidectomía total como el único factor relacionado con la lesión del nervio laríngeo recurrente, aunque no fue estadísticamente significativo (OR 1,55, IC 95% 0,93-2,59, p=0,09). El análisis multivariado para hipocalcemia, mantuvo el tamaño mayor de 1 cm (OR 1,85 IC 95% 1,0-3,42, p=0,05), la invasión capsular (OR 1,91 IC 95% 1,21- 3,0, p=0,005), la multifocalidad (OR 1,84 IC 95% 1,21-2,82, p=0,004), la tiroiditis (OR 2,32 IC 95% 1,37-3,92, p=0,002), la disección cervical (OR 0,66 IC 95% 0,43-0,99, p=0,05) y el vaciamiento central (OR 2,34 IC 95% 1,52-3,62, p<0,001), como variables estadísticamente significativas.

 

Discusión. Los resultados de este estudio son comparables en frecuencia con los resultados publicados para hipocalcemia. Sin embargo, la frecuencia de la lesión del nervio laríngeo recurrente en este estudio es mucho mayor que lo informado.

 

Introducción

 

El carcinoma de tiroides es el tumor de cabeza y cuello más frecuente. La incidencia de este tumor ha aumentado progresivamente en los últimos años, debido al aumento del diagnóstico precoz, como resultado del uso generalizado del ultrasonido, y por una mayor exposición a la radiación, como ocurrió después del accidente de Chernobyl (1, 2) . A pesar de su alta incidencia, la supervivencia se ha mantenido estable en las últimas décadas e, incluso, se ha notado una variación en el perfil histológico de los tumores, con una acentuada disminución de los tumores indiferenciados y un aumento específico del carcinoma papilar (3, 4).

 

El tratamiento del carcinoma de tiroides es eminentemente quirúrgico. Desde la descripción de Kocher de la primera tiroidectomía, el interés de los cirujanos ha sido disminuir al mínimo las complicaciones posoperatorias y la recurrencia del tumor. La frecuencia de lesiones del nervio laríngeo recurrente y el hipoparatiroidismo temporal y definitivo han ido disminuyendo dramáticamente como resultado de la experiencia con este tipo de tumores (5, 6).

 

Varios autores han reportado series grandes de pacientes operados con una frecuencia de lesión del nervio laríngeo recurrente de 2 a 3% y de hipocalcemia temporal y definitiva de 30 a 50% y de 1 a 10%, respectivamente (7-15). Sin embargo, dichos estudios se han llevado a cabo en grandes centros, con cirujanos especializados en cirugía de cabeza y cuello y con pacientes con tumores cada vez menores y poco invasivos. Algunos autores han sugerido que estos resultados no son reproducibles en otras localizaciones geográficas, con pacientes con tumores más avanzados o cuando la intervención es practicada por cirujanos sin entrenamiento específico.

 

Un área reciente de investigación quirúrgica es la investigación de resultados (outcomes research, por su nombre en inglés). Esta área se define como el estudio del efecto de cualquier intervención en consecuencias finales relevantes para el paciente y su entorno (supervivencia, calidad de vida, satisfacción y costos), y que afectan la toma de decisiones (16). En otras palabras, es la evaluación del desempeño de los sistemas de salud sobre un determinado grupo de personas enfermas.

 

Para el caso particular de los pacientes con cáncer de tiroides, una de las principales consecuencias que afectan el paciente y su entorno son las complicaciones quirúrgicas y la recurrencia, ya que la supervivencia es prolongada y ya se ha demostrado el poco impacto de cualquier intervención sobre la mortalidad específica. Además, como ya se mencionó, dichos resultados pueden variar según la localización geográfica, los factores socioeconómicos de los pacientes, el entrenamiento del cirujano y el estadio de la enfermedad.

 

Hasta el momento, en Colombia sólo existe un estudio publicado (17) que evaluó los resultados del tratamiento quirúrgico del carcinoma de tiroides, pero este estudio no indagó sobre los factores de riesgo relacionados con las complicaciones y la recurrencia, dentro del esquema de la evaluación de los resultados. En vista de que el Instituto Nacional de Cancerología es la institución líder en cuanto al manejo del cáncer, que posee un grupo de cirujanos con experiencia en el tratamiento de la enfermedad y una casuística grande, decidimos realizar un estudio descriptivo enfocado a las complicaciones perioperatorias y la recurrencia, además de la búsqueda de factores que pudieran explicar resultados diferentes a los publicados en la literatura.

 

Materiales y métodos

 

Este estudio corresponde a un diseño de cohorte histórica. Se revisaron las historias clínicas de todos los pacientes que ingresaron al Instituto Nacional de Cancerología entre 1983 y 1999 con diagnóstico de carcinoma papilar de tiroides confirmado histológicamente. Se excluyeron los pacientes sin información de las características patológicas del tumor primario. Se recolectaron en un formulario prediseñado los datos sobre las variables demográficas, clínicas, de tratamiento, patológicas (invasión vascular, capsular,  extratiroidea, subtipo histológico, multifocalidad), las complicaciones (lesión de nervio laríngeo recurrente, hipocalcemia temporal y definitiva) y la recurrencia y supervivencia.

 

Infortunadamente, los datos sobre invasión linfática estuvieron disponibles sólo para una pequeña proporción de la muestra, por lo cual dicha variable fue eliminada del análisis. La presencia de la lesión del nervio laríngeo se determinó clínicamente por cambios en la voz y en estos pacientes se comprobó con laringoscopia. El hipoparatiroidismo se diagnosticó por los valores de calcio sérico posoperatorio, por la presencia de síntomas clínicos o ambos. Los tumores se estudiaron según la clasificación TNM (Union Internationale contre le Cancer o American Joint Committee on Cancer) de 1996.

 

La variable tiempo al evento se midió desde el momento del tratamiento quirúrgico hasta la recurrencia confirmada histológicamente o hasta la última información disponible en la historia clínica. La información se recolectó en una base de datos (Epi-Info, Center for Disease Control, USA, World Health Organization, Switzerland) y se analizó con un programa comercial (Stata 8.0, Stata Corporation, Texas, USA).

 

Las variables categóricas se informaron como porcentajes y las continuas, como promedio y desviación estándar o medianas cuando no había una distribución normal. Se usaron la prueba de ji al cuadrado y de t de Student para evaluar las diferencias. Se consideró significativa un valor de p<0,05. Se hizo un análisis univariado para identificar los factores de riesgo para la lesión del nervio recurrente e hipoparatiroidismo, usando una tabla de 2x2. Se reportó el odds ratio con un intervalo de confianza de 95%.

 

Posteriormente, se hizo un análisis multivariado usando una regresión logística con el método stepwise forward con una probabilidad de entrada en el modelo de P<0,2 para determinar factores de riesgo relacionados con la presentación de complicaciones.

 

Resultados

 

Se incluyeron 673 pacientes que cumplían con los criterios de inclusión y exclusión. La edad promedio fue de 40±14,1 años (rango 9 a 96). La distribución por rangos de edad se observa en la tabla 1. Seiscientas nueve (90,5%) pacientes fueron mujeres.

 

 

Doscientos setenta y dos (40,3%) pacientes fueron intervenidos por primera vez fuera del Instituto Nacional de Cancerología. La distribución por tamaño del tumor se observa en la tabla 2. Al momento del primer examen, 210 (31,2%) pacientes se encontraban con adenomegalias cervicales, en 25 de ellos (11,9%) de localización bilateral.

 

 

 

La distribución, según el estadio clínico, se presenta en la tabla 3. Según la clasificación AMES, 261 pacientes (38,8%) estuvieron en el grupo de bajo riesgo.

 

 

 

El tipo de cirugía practicada se distribuyó así: 437 (64,9%), tiroidectomía total; 193 (28,7%), tiroidectomía subtotal; 40 (5,9%), tiroidectomía casi total, y 3 (0,4%), nodulectomía. Trescientos noventa y cuatro pacientes (58,5%) fueron llevados a disección lateral de cuello y 363 pacientes (53,9) fueron sometidos a vaciamiento central.

 

En el momento de la cirugía, se consideró clínicamente que el tumor tenía extensión extratiroidiana en 293 pacientes (43,5%). Los sitios más comunes fueron: los músculos pretiroideos en 119 pacientes (40,6%), la tráquea en 77 pacientes (26,3%), el surco traqueoesofágico en 45 pacientes (15,4%) y el esófago en 21 (7,2%). Trescientos cuarenta y dos pacientes (50,8%) tuvieron alguna complicación. La distribución de las complicaciones se observa en la tabla 4.

 

Respecto al análisis patológico, 186 pacientes (27,6%) tenían tumores multifocales; 155 (23,0%), invasión capsular; 152 (22,6%), invasión peritiroidiana, y 39 (5,8%) invasión vascular.

 

La distribución de la variedad histológica fue: variante clásica en 457 pacientes (67,9%), variante folicular en 161 (23,9%), variante de células altas en 43 (6,4%) y otras variantes en 12 (1,8%). Además, en 246 pacientes (36,6%) se asoció el bocio y en 87 pacientes (12,9%), la tiroiditis.  Trescientos cuarenta y cuatro pacientes (51,1%) recibieron yodoterapia y 32 (7,9%), radioterapia cervical.

 

El seguimiento fue en promedio de 6,6±4 años (19 días a 22 años, mediana de 5,9 años). A 609 pacientes (90,5%) se les hizo seguimiento por más de dos años. La recurrencia a 5 años fue de 23,6% (figura 1). Del total de pacientes con recurrencia, en 149 (86,6%) se detectó en los primeros 5 años de seguimiento. El sitio de la recurrencia se muestra en la tabla 5. La supervivencia global y específica a 5 años fue de 94,9 y 96,7%, respectivamente, y a 10 años fue de 88,4 y 92,9%, respectivamente.

 

 

 

 

De los pacientes con recurrencia, en 158 (91,9%) se realizó algún tratamiento: cirugía a 108 (68,4%), yodoterapia a 43 (27,2%) y radioterapia a 7 (4,4%).

 

De los 172 pacientes que tuvieron recurrencia, 59,9% tuvieron una segunda recurrencia, 20,9% una tercera y 9,3% una cuarta recurrencia que ameritaron un tratamiento específico.

 

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* Cirujano de cabeza y cuello, Departamento de Cirugía de Cabeza y Cuello, Instituto Nacional de Cancerología, Bogotá, D. C., Colombia.

** Cirujano de cabeza y cuello, epidemiólogo clínico, Departamento de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad de La Sabana-Fundación Abood Shaio, Bogotá, D. C., Colombia.  

 

 

 

 

 

 

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