REVISIÓN DE TEMA

 

LESIONES VASCULARES ABDOMINALES.

EL DESAFÍO DEL CIRUJANO DE TRAUMA

 

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 JUAN A. ASENSIO, MD, FACS*, PATRIZIO PETRONE, MD**,

BRIAN KIMBRELL, MD***, ERIC KUNCIR MD, FACS***

 

Palabras clave: heridas y traumatismos, lesiones vasculares abdominales, aorta abdominal, vena cava inferior.

 

Resumen

 

Introducción: Las lesiones vasculares abdominales presentan los mayores índices de mortalidad y morbilidad entre todas las lesiones que puede sufrir una persona con trauma severo.

 

Método: Revisión de la clínica, diagnóstico, vías de abordaje y tratamiento de los pacientes con lesiones vasculares intraabdominales, con base en la experiencia en el manejo de 302 enfermos.

 

Resultados: Las heridas penetrantes abdominales constituyen el 90-95% de las lesiones que afectan a los vasos abdominales. La lesión abdominal   multiorgánica es frecuente. Los hallazgos clínicos compatibles con hemoperitoneo o peritonitis y la ausencia de pulsos femorales constituyen indicación de laparotomía.

 

En los pacientes que presentan paro cardiorrespiratorio, se debe realizar toracotomía de urgencia para masaje cardíaco abierto y pinzamiento aórtico. La tasa de mortalidad global es 54%, la exsanguinación representa el 85% de la misma.

 

El síndrome compartimental en el abdomen y en las extremidades, así como el círculo vicioso de la acidosis, la hipotermia y la coagulopatía son las principales complicaciones.

 

Conclusiones: Las lesiones vasculares abdominales presentan alta mortalidad y morbilidad. El conocimiento anatómico del retroperitoneo y de las vías de abordaje de los vasos, así como una exploración clínica adecuada ayudarán a disminuir las complicaciones y la mortalidad de estos pacientes.

 

Introducción

 

Las lesiones vasculares intraabdominales se encuentran entre las más letales que puede sufrir un paciente traumatizado, además de ser de las más difíciles de tratar; siempre representan un desafío para el cirujano de trauma. La mayoría de estos pacientes llegan a los servicios de urgencias en shock, secundario a una pérdida masiva de sangre, la cual a menudo es irreversible.

 

Los pacientes que han sufrido lesión vascular abdominal son un ejemplo claro del círculo vicioso creado por el shock, la acidosis, la hipotermia, la coagulopatía y las arritmias cardíacas (1).

 

Muchos de estos pacientes ingresan al hospital en paro cardiorrespiratorio y precisan de medidas drásticas de reanimación para intentar que lleguen con vida al quirófano, entre ellas: toracotomía en urgencias, pinzamiento aórtico y reanimación cardiopulmonar abierta (2-4).

 

La exposición de los vasos retroperitoneales requiere una amplia disección y movilización de las estructuras intraabdominales, lo cual agrava aún más el problema del manejo en estos pacientes.

 

Estas maniobras demandan tiempo y pueden ser potencialmente iatrógenas, puesto que la rápida disección a través de grandes hematomas retroperitoneales es difícil y existe el peligro de añadir patología a un paciente que no puede soportar otras lesiones (1).

 

En general, las lesiones vasculares abdominales raramente se presentan aisladas; con frecuencia se observan lesiones intraabdominales asociadas que aumentan la gravedad de la lesión y el tiempo necesario para repararlas. Estas lesiones se caracterizan por gran pérdida sanguínea, que precisa grandes cantidades de cristaloides, sangre y derivados para la restitución de la volemia.

 

A esto se añade la frecuente necesidad de pinzamiento aórtico o de otros grandes vasos abdominales, con el riesgo de predisponer a estos pacientes al desarrollo de lesiones por isquemia-reperfusión (1-4). El concepto de cirugía de “bail-out” popularizado por Stone (5) a principios de los años ochenta y conocida posteriormente como cirugía de control de daños, se utiliza con frecuencia en el tratamiento de estos pacientes.

 

Puesto que tales pacientes requieren cierres temporales de la pared abdominal, precisan luego de reintervenciones que pueden añadir patología a un paciente ya comprometido.

 

Uno de los mayores dilemas al que se enfrenta el actual cirujano de trauma es cómo reparar lesiones vasculares en medio de una contaminación masiva, evitando la infección (7, 8). Complicaciones como shock profundo, hipoperfusión tisular, remplazo de la volemia, contaminación prolongada, procesos sépticos y falla multiorgánica (FMO) a menudo se desarrollan en estos pacientes, lo cual dificulta su tratamiento y conlleva altos índices de morbilidad y mortalidad.

 

Es evidente que los mejores resultados se obtienen cuando el cirujano cuenta con la experiencia y el armamentario quirúrgico necesario para encarar este tipo de lesiones (5-14).

 

Perspectiva histórica

 

Algunas de las primeras contribuciones al desarrollo de la cirugía vascular fueron realizadas por Eck (7, 8, 15), cirujano ruso, quien en 1877 realizó una anastomosis entre la vena porta y la vena cava inferior. Silberberg (7, 8, 15) en 1897, llevó a cabo con éxito suturas arteriales incluyendo la aorta abdominal. En 1899, Dorfler (7, 8, 15) recomendó el uso de agujas de punta redonda fina y de suturas que incluyeran todas las capas del vaso; tuvo éxito en 12 de 16 experimentos.

 

De igual forma Payr (7, 8, 15) en 1900, efectuó una anastomosis arterial invaginante utilizando anillos de magnesio. Otros avances fueron realizados por Clermont (7, 8, 15) quien en 1901 practicó una anastomosis término-terminal en la cava inferior con sutura continua de seda fina.

 

Outbot (7, 8, 15), en 1950, practicó un injerto homólogo arterial en una bifurcación aórtica trombosada. Dubost (7, 8, 15) en 1951, resecó un aneurisma de la aorta abdominal restaurando la continuidad arterial por medio de un injerto homólogo de la aorta torácica. Julian, DeBakey y Szilagyi le siguieron rápidamente (7, 8, 15). Voorhees (15) en 1956, fue el pionero de los injertos protésicos de la aorta abdominal.

 

Incidencia

 

Las lesiones vasculares abdominales ocurren con poca frecuencia en los conflictos bélicos, pero a menudo se ven en la vida civil. En 1946, DeBakey y Simeone (16) publicaron 2.417 lesiones arteriales ocurridas durante la Segunda Guerra Mundial, incluyendo 49 lesiones intraabdominales que representan 2%.

 

Hughes (17) en 1958, informó 304 lesiones arteriales durante la Guerra de Corea, de las cuales sólo siete afectaron a las arterias ilíacas, con una incidencia de 2,3%. Rich (18) en 1970, presentó una serie de 1.000 heridas arteriales, ocasionadas durante la Guerra de Vietnam, de las cuales 29 (2,9%), afectaban vasos intraabdominales.

 

En las series civiles, de todas las lesiones vasculares de 27 a 33% corresponden a lesiones vasculares abdominales (7, 8), aumentando de forma progresiva su incidencia durante los últimos años.

 

Asensio y colaboradores (19) recientemente publicaron 302 lesiones vasculares abdominales tratadas en el LAC+USC (Los Ángeles Country + University of Southern California) Trauma Center en un período de seis años; en este centro se atienden de 7.000 a 7.500 casos de pacientes traumatizados al año. Demetriades, Asensio y colaboradores (20) presentaron 67 pacientes con lesiones penetrantes de la aorta abdominal, atendidos en el mismo centro en un período de cinco años.

 

Mecanismos

 

Las heridas penetrantes abdominales son la causa más común de lesiones vasculares a este nivel; representan entre 90 y 95% de todas las lesiones vasculares intraabdominales. El traumatismo abdominal cerrado es responsable aproximadamente del 5 al 10% restante (7, 8, 20-22).

 

De todos los pacientes sometidos a laparotomía por heridas abdominales por arma de fuego, cerca de 25% presentan lesiones vasculares, mientras que sólo 10% de aquellos intervenidos por heridas abdominales por arma blanca, evidencian lesión vascular (7, 8, 20-22).

 

Las lesiones abdominales penetrantes son normalmente debidas a heridas por arma blanca o arma de fuego; las contusiones abdominales son el resultado de accidentes de tráfico con traumatismo directo sobre el abdomen.

 

Lesiones asociadas

 

Debido a su localización retroperitoneal y a la proximidad de otros órganos los vasos abdominales rara vez son lesionados aisladamente, por lo que la lesión multiorgánica es más la regla que la excepción. Se considera que cuando existe lesión vascular intraabdominal, ésta se asocia con una media de dos a cuatro lesiones intraabdominales (7, 8, 19,20-22). El traumatismo penetrante es la principal causa de lesión intraabdominal multiorgánica asociada con lesiones vasculares intraabdominales.

 

Con frecuencia varios vasos están afectados en pacientes con lesión vascular intraabdominal. Una combinación de lesión arterial y venosa es la más común de las lesiones vasculares intraabdominales (19).

 

Localización anatómica

 

En el traumatismo abdominal cerrado lo más frecuente es la lesión de los vasos de la parte superior de la cavidad abdominal. Sin embargo, las lesiones penetrantes son impredecibles y suelen ocurrir en cualquier parte del abdomen, pudiendo afectar como ya se ha señalado a más de un vaso. Debido a la proximidad entre las arterias y las venas intraabdominales se pueden producir fístulas arteriovenosas; sin embargo, su frecuencia es baja (7, 8).

 

La aorta abdominal y la vena cava inferior pueden lesionarse entre la supra e infrarrenal; en el caso de la cava se suma la lesión retrohepática, la cual se asocia con alta mortalidad. La arteria mesentérica superior puede lesionarse en cualquiera de sus cuatro porciones.

 

La vena mesentérica superior puede afectarse infrapancreática o retropancreáticamente. La vena porta puede lesionarse en su origen, en su confluencia con la vena mesentérica superior y la esplénica o aisladamente en el hilio hepático.

 

La arteria renal puede lesionarse en cualquiera de sus tres porciones y la vena renal puede hacerlo en su confluencia con la vena cava en el hilio renal (1).

 

Diagnóstico

 

A. Clínica

 

El cirujano de trauma debe ser consciente de que cualquier lesión penetrante en el torso, desde la línea mamilar hasta los muslos, significa elevado riesgo de lesión vascular.

 

Las lesiones penetrantes en la línea media se asocian frecuentemente con lesión aórtica o de la cava.

 

Las periumbilicales pueden afectar asimismo a la aorta y a la bifurcación de la cava. Las heridas por arma de fuego que atraviesan la cavidad abdominal o la pelvis también poseen alto riesgo de lesión de estructuras vasculares abdominales.

 

Este tipo de lesión es altamente letal. En el hipocondrio derecho la sospecha de lesión se debe dirigir hacia la aorta, la cava y el eje portal (1). La presentación clínica variará según si existe hematoma retroperitoneal contenido o sangrado libre en la cavidad abdominal; en el primer caso el paciente se presenta hemodinámicamente estable o con algún grado de hipotensión que responde a la administración de líquidos, mientras que aquellos con sangrado libre peritoneal muestran hipotensión severa (1, 7, 8).

 

La herida penetrante abdominal asociada con distensión a este nivel y shock indica la presencia de hemorragia intraabdominal libre secundaria a lesión de un gran vaso. Aquellos pacientes con lesión pélvica penetrante y ausencia de pulsos femorales deben ser orientados como portadores de lesión arterial ilíaca ipsilateral (1).

 

En aquellos pacientes con traumatismo abdominal cerrado, con hipotensión o sin ésta, en presencia de hematuria macro o microscópica, el cirujano del trauma debe sospechar lesión vesical o de vasos renales. Cualquier paciente con herida penetrante abdominal e historia de hipotensión previa a su traslado presenta lesión vascular intraabdominal hasta que no se demuestre lo contrario (1, 7, 8).

 

El dolor abdominal y la presencia de irritación peritoneal o signos de peritonitis a la exploración física pueden ser debidos a lesión vascular o a lesiones frecuentemente asociadas con las heridas vasculares intraabdominales (1-4, 7, 8).

 

La presencia o ausencia de pulso femoral, poplíteo, pedio y tibial posterior se debe examinar y documentar en ambas extremidades. De forma rutinaria es preciso realizar exploración con doppler portátil para evaluar el flujo en estos vasos, siempre que el paciente esté hemodinámicamente estable.

 

El índice braquiomaleolar

 

requiere ser medido. El doppler portátil también se debe utilizar para comprobar el flujo venoso y establecer si la elevación de las extremidades inferiores o la compresión gemelar aumentan las señales de dicho flujo (1-4, 7, 8).

 

Exploraciones complementarias

 

Los datos de laboratorio proporcionan poca ayuda en el diagnóstico inicial de las lesiones vasculares abdominales. Se debe obtener un hemograma inicial que generalmente muestra disminución en hemoglobina y hematocrito. Una gasometría arterial determina el pH inicial, la presencia de acidosis y la oxigenación y ventilación del paciente.

 

El control de la gasometría arterial será de ayuda para monitorizar el proceso de reanimación. En los pacientes hipotensos es conveniente registrar los valores basales de ácido láctico y monitorizarlos para evaluar los progresos en la reanimación (1).

 

El uso de los ultrasonidos es útil para detectar líquido libre intraabdominal, pero ofrece escasa información acerca del retroperitoneo y los vasos intraabdominales.

 

Una radiografía simple de abdomen puede ser de ayuda en pacientes con heridas penetrantes por arma de fuego, pues ayuda a establecer la localización y posible trayectoria de la bala.

 

Con el propósito de comprobar la funcionalidad de ambos riñones puede realizarse pielografía en urgencias o en quirófano siempre y cuando el paciente esté estable (1).

 

Una tomografía compudotarizada debe realizarse en aquellos pacientes hemodinámicamente estables, con hematuria o sin ella, y que han sufrido traumatismo abdominal, para detectar hematomas retroperitoneales o la falta de eliminación renal del medio de contraste, secundaria a la lesión de los vasos renales.

 

La angiografía sigue siendo el “Gold Standard”; sin embargo, frecuentemente no es realizable en el manejo agudo de estos pacientes. Esta técnica siempre será imprescindible para el diagnóstico y tratamiento de las complicaciones posoperatorias (1).

 

Manejo quirúrgico

 

A) En urgencias

 

Todos los pacientes traumatizados deben ser evaluados y reanimados mediante los protocolos del ATLS (Advanced Trauma Life Support). La rápida atención dirigida a proveer una correcta vía aérea, accesos venosos, colocación de sonda nasogástrica y sondaje vesical, así como un rápido remplazo de volumen con lactato de Ringer y sangre son los pilares para una correcta evaluación inicial y adecuada reanimación.

 

En aquellos pacientes con alta sospecha de lesión vascular intraabdominal no es recomendable la colocación de vías femorales, ya que puede existir lesión de las venas ilíacas y de la cava con sangrado copioso, evitando que el remplazo de volumen llegue al lado derecho del corazón (1-4, 7, 8).

De igual forma, la necesidad del pinzamiento de las venas ilíacas y de la cava inferior durante la laparotomía evita que el remplazo de volumen llegue a las cavidades cardíacas derechas en caso de haber canalizado las venas femorales. Por ello se deben colocar catéteres gruesos en las extremidades superiores, y si es preciso deben utilizarse las vías subclavia o yugular.

 

Los hallazgos clínicos compatibles con hemoperitoneo o peritonitis, así como la ausencia de pulsos femorales son indicaciones de laparotomía exploradora. Se administran antibióticos de amplio espectro de forma profiláctica; nuestro grupo utiliza de rutina cefoxitina (1-4, 7, 8).

 

En aquellos pacientes con paro cardiorrespiratorio o shock profundo refractario a la reposición de líquidos se debe realizar toracotomía de urgencia para practicar masaje cardíaco abierto y pinzamiento de la aorta descendente; esto último permitirá la redistribución del volumen intravascular restante y mejora la perfusión de ambas carótidas y de las arterias coronarias, disminuyendo o deteniendo a su vez la hemorragia arterial intraabdominal (1-4, 7, 8, 23, 24).

 

La toracotomía de urgencia con pinzamiento de la aorta descendente somete al paciente a riesgos como isquemia distal, aumento de la pérdida de temperatura corporal secundaria a “tórax abierto” y predisposición a lesiones por reperfusión. A pesar de estos riesgos es una maniobra útil y con frecuencia la última esperanza para aquellos pacientes en los cuales el control de la hemorragia no pueda ser conseguido inmediatamente. Sobra decir que en estos pacientes el tiempo es esencial y deben ser llevados rápidamente al quirófano sin exploraciones complementarias o retrasos (1-4,7,8,23,24).

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* Unit Chief, Trauma Surgery Service “A”, Department of Surgery,

Division of Trauma and Critical Care, Associate Professor, University of Southern California, Senior Attending Surgeon, LAC + USC Medical Center. Los Ángeles, California.

** Chief, International Research Fellow, Department of Surgery, Division of Trauma and Critical Care, University of Southern California, LAC + USC Medical Center. Los Ángeles, California.

***Assistant Unit Chief, Trauma Surgery Service “A”, Department of Surgery, Division of Trauma and Critical Care, Clinical Instructor, University of Southern California, Senior Attending Surgeon, LAC + USC Medical Center.

 

 

 

 

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