REPORTE DE CASOS

 

GANGLIO POSTCENTINELA EN MELANOMA:

NUEVO MÉTODO DIAGNÓSTICO PARA LA DETECCIÓN

DE METÁSTASIS GANGLIONARES PÉLVICAS

 

VOLUMEN 22 No. 1 ENERO - MARZO 2007

 

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EDUARDO TORREGROZA-DIAZGRANADOS, MD*, JAVIER ÁNGEL ARISTIZÁBAL, MD**,

LUIS FERNANDO VIAÑA, MD***, JUAN DAVID FIGUEROA, MD***

 

Palabras clave: melanoma, biopsia del nódulo linfático centinela, metástasis linfática.

 

Resumen

 

Los ganglios inguinales son el primer sitio de afectación metastásica del melanoma primario de las extremidades inferiores. Cuando se comprueba metástasis ganglionares inguinales no es claro si solamente se debe realizar linfadenectomía inguinal superficial (linfadenectomía ganglionar limitada) o si por el contrario, se debe efectuar linfadenectomía pélvica (cadena ganglionar ilíaca externa y obturador), además de la linfadenectomía inguinal superficial (linfadenectomía ganglionar extendida o combinada). Se propone al ganglio postcentinela como nuevo método diagnóstico capaz de predecir el compromiso ganglionar pélvico y así reducir el número de vaciamientos pélvicos innecesarios.

 

Introducción

 

El melanoma cutáneo es una enfermedad muy común. Sólo en el año 2001, en Estados Unidos, se diagnosticaron 51.400 pacientes con melanoma y fue la causa de muerte en 7.800 de ellos (1). La incidencia del melanoma cutáneo en la Unión Europea es de nueve casos por 100.000 habitantes por año y la mortalidad es de 2,3 casos por 100.000 habitantes por año (2).

 

En Colombia, el Instituto Nacional de Cancerología reportó 151 casos nuevos de melanoma en el año 2002 (3). El 84,1% correspondió a melanomas cutáneos y el 15% se encontró en otras localizaciones (encía, esófago, canal anal, fosa nasal, vulva, vagina, cuello uterino). La edad de presentación estuvo entre 8 y 95 años, y el 17,9% ingresó en estado clínico III.

 

Los ganglios linfáticos son el sitio más frecuente de metástasis por melanoma, siendo un determinante primario del pronóstico, de tal manera que la tasa de sobrevida global a cinco años es de 28 a 40% cuando hay afectación ganglionar (4).

 

El manejo quirúrgico de los pacientes con metástasis ganglionares en estado III es la linfadenectomía ganglionar terapéutica y el centro de la discusión es la extensión de la cirugía.

 

Cuando hay metástasis a los ganglios inguinales no es claro si solamente se debe realizar linfadenectomía inguinal superficial (linfadenectomía ganglionar limitada) o si por el contrario, se debe practicar linfadenectomía pélvica (cadena ganglionar ilíaca externa y obturador), además de la linfadenectomía inguinal superficial (linfadenectomía ganglionar extendida o combinada). En consecuencia, un método diagnóstico que identifique al grupo de pacientes con afectación ganglionar inguinal superficial y pélvica podría maximizar cualquier beneficio terapéutico de la linfadenectomía combinada y evitar la realización de un procedimiento quirúrgico extenso a la mayoría de pacientes que en última no se beneficiará de éste.

 

Dada la comunicación anatómica existente entre las cadenas inguinal y pélvica, se plantea, teóricamente, la existencia de un ganglio localizado en las cadenas ganglionares pélvicas (ganglio postcentinela) que sea el ganglio de drenaje principal de los colectores linfáticos aferentes provenientes de los ganglios inguinales superficiales.

 

Justamente, la ruta de drenaje hacia el ganglio postcentinela sería la vía más probable de diseminación metastásica desde los ganglios inguinales hacia las cadenas ganglionares pélvicas.

 

De esta manera, la exploración funcional de las redes linfáticas comunicantes interganglionares mediante la administración de azul de metileno, en la región inguinal superficial, permitiría la identificación y posterior análisis patológico del ganglio postcentinela, de tal forma que el estado patológico de este ganglio reflejaría el estado del resto de ganglios de las cadenas ilíaco-obturador.

 

Se presenta el primer reporte de ganglio postcentinela en una paciente con metástasis ganglionar inguinal por melanoma primario en la extremidad inferior.

 

Caso clínico

 

Paciente de 63 años de edad, remitida por médico particular, quien ingresa a la institución el 14 de marzo de 2005. Seis meses antes de su ingreso, la paciente notó la presencia de una masa en la región talar del pie derecho de crecimiento progresivo, no pigmentada (color rosado) y con la subsiguiente ulceración y sangrado. Acude a médico particular, el cual toma biopsia incisional de la lesión el 20 diciembre de 2004 cuyo resultado fue el de melanoma de células pequeñas amelanótico y comprometía todo el espesor de la muestra.

 

Esta patología fue revisada mediante estudios de inmunohistoquímica para S-100 y HMB-45, los cuales marcaron positivamente y se confirmó el diagnóstico histológico de melanoma. Los estudios de extensión (radiografía de tórax, tomografía de abdomen) fueron negativos para metástasis pulmonar y hepática.

 

Antecedentes médicos de hipertensión arterial crónica sin tratamiento. En el examen físico de ingreso se documentó la presencia de masa de 5 por 4 cm en la región talar derecha, ulcerada y con sangrado fácil y sin adenopatías inguinales ipsilaterales.

 

Se realizó ecocardiograma prequirúrgico, el cual evidenció disfunción diastólica con fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 60%. Se inicia terapia antihipertensiva, siendo muy difícil el control adecuado de las cifras de tensión arterial.

 

En 11 de abril de 2005 se documenta adenopatía inguinal ipsilateral de 2 por 2 cm, de la cual se toma bacaf resultando positivo para enfermedad metastásica. El 24 de abril de 2005 se practica cirugía para resección local amplia y colgajo, ganglio postcentinela y vaciamiento inguinopélvico.

 

El azul de metileno fue el material de contraste utilizado para la identificación del ganglio postcentinela. La administración de azul de metileno se realizó antes de la inducción anestésica y se esperó durante 30 minutos para iniciar el vaciamiento inguinopélvico.

 

La inyección del azul de metileno se realizó en el triángulo de Scarpa, el cual está limitado por el ligamento inguinal, el músculo sartorio y el músculo aductor mediano. La inyección del material de contraste se colocó 2 cm por debajo de la arcada inguinal. Se realizaron cuatro inyecciones en los cuatro cuadrantes de ubicación de los ganglios inguinales superficiales definidos por una línea vertical y otra transversa sobre el cayado de la vena safena interna: supero medial, supero externo, ínfero medial, ínfero externo.

 

La inyección del azul de metileno se administró vía subdérmica profunda con jeringa de 5 cc y aguja número 18. La dosis fue de 0, 5 ml en cada uno de los cuatro cuadrantes de la ubicación de los ganglios inguinales superficiales.

 

Posteriormente, se realizó el vaciamiento inguinal de forma acostumbrada; a continuación se abrió la arcada inguinal en su tercio externo entrando al espacio retroperitoneal y exponiendo los vasos ilíacos hasta la bifurcación de la aorta.

 

Se identificó un ganglio postcentinela (ganglio teñido completamente de azul de metileno), ubicado en la cadena ganglionar ilíaca externa, el cual se disecó y envió a patología, aparte del resto del vaciamiento pélvico. Después, se procedió a realizar el vaciamiento ilíaco y obturador.

 

El resultado de anatomía patológica mostró en el vaciamiento inguinal cinco ganglios inguinales metastásicos de 16 ganglios disecados; ganglio postcentinela (# 1) positivo para metástasis; ganglios ilíacos externos en total 14, siete de los cuales estaban comprometidos por tumor.

 

La paciente tuvo una evolución postquirúrgica adecuada, y fue dada de alta dos días después de su ingreso. En el control de seguimiento realizado el 21 julio de 2005, la paciente se encontró en mal estado general, con ictericia en escleras y signos de progresión de la enfermedad dado por conglomerado supraclavicular izquierdo, hepatomegalia y metástasis en tránsito en pierna del miembro inferior derecho.

 

Discusión

 

El papel de la linfadenectomía extendida o combinada en el manejo de los pacientes con enfermedad ganglionar metastásica ha sido muy debatido y varias razones han sido expuestas en contra de la realización rutinaria de este procedimiento.

 

En primer lugar, mientras que la adición de la linfadenectomía pélvica no incrementa dramáticamente el tiempo quirúrgico (5), la morbilidad a largo plazo de la linfadenectomía combinada es sustancial. James (6) reportó que el porcentaje de complicaciones de la herida posterior a linfadenectomía combinada en 90 pacientes fue de 54,5%. De éstos, 80% desarrolló linfedema postoperatorio. Otros autores también documentan la complicación de linfedema como una complicación tardía importante de la linfadenectomía combinada pero a una tasa menor (7). La morbilidad a largo plazo del vaciamiento inguinal superficial se ha reportado de sólo 15,5% (8).

 

Si la morbilidad de la linfadenectomía combinada es mayor que la linfadenectomía superficial es tema de arduo debate y cualquier conclusión sólida es difícil de obtener, principalmente debido a la falta de experimentos clínicos aleatorios.

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* Cirujano de seno y tejidos blandos. CANSERCOOP

(Precooperativa de Servicios Médicos Asociados en Cáncer)

Bogotá (Colombia).

** Cirujano de seno y tejidos Blandos. Instituto Nacional de Cancerología,

Bogotá (Colombia).

*** Cirujano de seno y tejidos blandos. Clínica de seno Coomeva.

Cartagena (Colombia)

 

 

 

 

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