ARTÍCULO  ORIGINALES

 

FACTORES PRONÓSTICOS DEL SÍNDROME

DE EXANGUINACIÓN PARA EL CONTROL DE LESIONE

 

VOLUMEN 22 No. 4 OCTUBRE - DICIEMBRE  2007

 

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La solución de elección es la solución de lactato de Ringer. Esta práctica ha sido convalidada en diversos estudios (10-13), incluso un metaanálisis de ensayos clínicos aleatorios (14). Esta solución cristaloide tiene un Ph medio de 6,5 y contiene lactato el cual, al ser metabolizado  a bicarbonato, contribuye a neutralizar la acidosis metabólica producida por la hipoperfusión. Además, su concentración de electrolitos es muy similar a la del líquido intersticial, mientras que la solución salina posee un pH medio de 5, lo que puede provocar una acidosis hiperclorémica.

 

Mientras que la masa hemática disminuye rápidamente al 50% durante las pérdidas sanguíneas, el plasma se reduce sólo en 35%, debido a que el volumen extracelular es utilizado para remplazar el volumen intravascular perdido (12, 15). Shires (16) demostró que para que la reanimación sea adecuada, se deben reponer no sólo las pérdidas del volumen intravascular, sino también las pérdidas de volumen intersticial. En ello se basa el concepto de la reposición sanguínea utilizando la regla del 3 por 1 (3 ml de cristaloides por cada ml de sangre perdida) desarrollado por Pruitt y sus colaboradores en 1965 (17).

 

Dado que el objetivo de la reanimación es la adecuada perfusión tisular y el adecuado intercambio celular de oxígeno, en estos pacientes con hemorragias importantes, es necesaria la transfusión de sangre para garantizar el aporte de oxígeno. Nuestro protocolo incluye  la transfusión sanguínea inmediata en aquellos enfermos en los que no se ha obtenido respuesta tras un primer bolo de 2 litros de solución de lactato de Ringer o si se estima una hemorragia igual o mayor del 40% de la volemia. Inicialmente, utilizamos sangre del grupo 0 Rh (+) y continuamos con la sangre compatible que se comienza a administrar en cuanto esté disponible, lo que suele demorar alrededor de 30 minutos. En los casos de mujeres en edad fértil, empleamos preferentemente sangre del grupo 0 Rh (-).

 

FIGURA 1. Algoritmo de tratamiento de la exsanguinación. 

 

Sin embargo, el remplazo agresivo del volumen, imprescindible para evitar los efectos del choque hipovolémico, tiene sus efectos negativos, como la hipotermia, que puede dar lugar a arritmias cardíacas potencialmente letales y disfunción plaquetaria, la coagulopatía por hemodilución y de consumo, y la acidosis producida por el metabolismo anaerobio secundario a la hipoperfusión tisular. Con el conocimiento del círculo vicioso de la acidosis, la hipotermia y la coagulopatía, Stone (18) propuso un nuevo planteamiento quirúrgico, que luego fue perfeccionado por Rotondo (19), denominado “cirugía para el control de lesiones” (damage control). Consiste en el rápido control quirúrgico de las lesiones sangrantes y de aquéllas que producen contaminación, la finalización precoz de la laparotomía con traslado inmediato a la unidad de cuidados intensivos, difiriendo la reparación de las lesiones para una segunda fase en la que la hipotermia, la coagulopatía, la acidosis y la hipoperfusión se hayan corregido.

 

El momento de terminar la cirugía y optar por una técnica de control de lesiones se define para la mayoría de los cirujanos como la observación intraoperatoria de un sangrado por coagulopatía de consumo; sin embargo, cuando la coagulopatía ya está presente quizá sea demasiado tarde. Nuestro propósito fue identificar marcadores que indicaran la necesidad de una laparotomía abreviada para el control de las lesiones, antes de que el paciente hubiera entrado ya en ese círculo vicioso. Cosgriff y Moore (20) propusieron un modelo de predicción de mortalidad que incluye el ISS igual o mayor de 25, una presión arterial sistólica igual o menor de 70 mm Hg, un pH menor de 7,1 y una temperatura menor de 34ºC. Además, otros autores han identificado como indicadores, la transfusión de 25 concentrados de hematíes (21), tiempo de protrombina mayor de 16, tiempo de tromboplastina mayor de 50 (22), y choque hipovolémico por más de 70 minutos (23).  

 

 

 

 

 

 

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