REVISTA DE CIRUÍGIA 

ARTÍCULOS ORIGINALES
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Colecistectomía laparoscópica ambulatoria:
modelo de programa costo-eficiente 
de cirugía laparoscópica

John Henry Moore, MD, MACC*
Sandra Rodríguez, MD**,
Alberto Roa, MD**,
Mauricio Girón, MD**,
Álvaro Sanabria, MD**,
Pilar Rodríguez, RN**,
Andrés Isaza, MD**,
Guillermo García, MD**.

* Director Centro de Cirugía Ambulatoria IPS, Bogotá, Colombia.
** Cirujanos adscritos CCA.

Palabras clave: colecistectomía laparoscópica, cirugía ambulatoria, análisis de costo efectividad, modelos financieros.

Resumen

La colecistectomía laparoscópica es el patrón oro en el tratamiento de la enfermedad de la vesícula biliar y se ha demostrado una mejor relación costo –efectividad– eficiencia frente a la cirugía abierta.

En Latinoamérica la colecistectomía se continúa practicando de manera abierta en la mayoría de instituciones y en las que se hace por laparoscopia se realiza en el ambiente hospitalario.

El principal argumento para no hacer colecistectomías por laparoscopia es el alto costo y para no realizarlas ambulatorias son los potenciales riesgos y temor a acciones médico-legales. La experiencia del Centro de Cirugía Ambulatoria de Bogotá, en Colombia, ha demostrado que la práctica de la colecistectomía laparoscópica ambulatoria es una excelente opción, tiene la misma efectividad que se obtiene en un hospital, pero con mayores ventajas médicas, sociales y financieras para el sistema. El presente trabajo muestra las características de este nuevo modelo y las compara con el modelo hospitalario actual.

  

Planteamiento del problema

Se acepta que en la actualidad el procedimiento quirúrgico de elección para el manejo de la enfermedad no complicada de la vesícula biliar es la colecistectomía laparoscópica (1-4; 7; 10; 12-16). En Norteamérica y Europa este procedimiento está disponible para la mayoría de la población, mientras que en Latinoamérica los escasos datos recolectados indican que la accesibilidad a esta técnica es muy baja. La Encuesta Latinoamericana de Cirugía Laparoscópica del año 2002, realizada por la Federación Latinoamericana de Cirugía (FELAC), demostró que la frecuencia del procedimiento laparoscópico puede ser tan baja como el 14% (Colombia) de todas las colecistectomías.

La justificación más empleada para no aplicar el patrón oro ha sido el "alto costo del procedimiento, imposible de asumir por la limitación económica existente en nuestros países" y principalmente la posición de los gobiernos, al dejar que sean las condiciones de negociación entre los aseguradores y prestadores las que definan los procedimientos y técnicas realizables, teniendo en cuenta fundamentalmente el concepto de "tarifa". Estos argumentos parecen no tener justificación, cuando la enfrentamos a la experiencia del Centro de Cirugía Ambulatoria (CCA), donde se realiza un programa de alto volumen de cirugía mayor ambulatoria.

El presente estudio muestra la factibilidad de realizar colecistectomía laparoscópica en los países latinoamericanos, a los precios que pueden pagar los sistemas de seguridad social y además obtener rentabilidad social y económica, poniendo al alcance de la comunidad el tratamiento que el imperativo ético exige en la actualidad.

 

Objetivo

Presentar un modelo de atención costo-efectivo, aplicable en cualquier país latinoamericano para desarrollar programas de cirugía laparoscópica ambulatoria, fundamentado en la experiencia de ocho años del CCA IPS.

Materiales y métodos

Se diseñó un estudio prospectivo de cohorte de inserción y análisis de minimización de costos.

Hipótesis de trabajo

La colecistectomía laparoscópica ambulatoria es una alternativa tan buena como la realizada con hospitalización y supera a la colecistectomía abierta en términos de calidad de resultados. No hay diferencia en cuanto a la aparición y manejo de complicaciones, morbilidad y mortalidad, la seguridad es similar y además ofrece una reducción significativa de los costos.

Población

Pacientes con enfermedad no complicada de la vesícula biliar, con clasificación ASA I y II, que viven en el área metropolitana de la ciudad de Bogotá y que consultan al CCA de la ciudad de Bogotá, Colombia. El 97% de los pacientes pertenecen al Sistema de Seguridad Social (Plan Obligatorio de Salud - POS).

Descripción institucional

El Centro es una organización privada de segundo nivel de complejidad, adscrita al sistema nacional de salud de Colombia que realiza de manera ambulatoria o con esquemas de cuidado en casa cirugías que anteriormente requerían hospitalización, además de múltiples procedimientos diagnósticos y terapéuticos. El principal propósito es efectuar procedimientos quirúrgicos de complejidad mediana y mayor, bajo anestesia local, regional y general, en un medio seguro, donde el paciente es recibido, intervenido, recuperado y regresado a su casa en el mismo día. La infraestructura incluye dos quirófanos, dos torres para cirugía endoscópica, una sala de procedimientos quirúrgicos menores, una unidad de recuperación con ocho camas con monitoría no invasiva, una unidad de vídeo endoscopia intervencionista y diez consultorios para consulta especializada.

 

El protocolo que se sigue es el siguiente:

Los pacientes son remitidos por aseguradores en su mayoría. Se recogen inicialmente los datos demográficos, de identificación y se asigna a la consulta de uno de nuestros cirujanos. Después de la elaboración de la historia clínica se decide sobre la elegibilidad del caso para el procedimiento ambulatorio. Si existen contraindicaciones, tales como imposibilidad de comunicación en el postoperatorio, condiciones inadecuadas de vivienda, carencia de ayuda calificada en casa, retardo mental, enfermedad sistémica descompensada, etc. se remite para hospitalización. El especialista debe descartar la posibilidad de coledocolitiasis u otra complicación de la colelitiasis para lo cual están disponibles los recursos bioquímicos radiológicos y endoscópicos convencionales. Cerca de la mitad de los pacientes son intervenidos por cirujanos adscritos, contratados por el asegurador de manera directa. A éstos los acompaña como primer ayudante durante la cirugía uno de los cirujanos de nuestra organización con experiencia en laparoscopia. Se informa a los pacientes y familiares del riesgo quirúrgico al igual que de las opciones de conversión, hospitalización en casa o institucional, si el desarrollo del caso lo requiere. Entre dos y cinco días antes del procedimiento se realiza una valoración preanestésica, donde se clasifica el estado fisiológico (ASA) y se entrega un instructivo sobre las normas generales y particulares del caso en el que se incluyen datos para contactar al tratante y a la institución. Se entrega el consentimiento informado que debe ser llenado en casa con la familia y entregado el día de la cirugía. La intervención se realiza en la mañana, con el fin de completar el período de observación antes de las 7 p.m. El equipo quirúrgico está conformado por un anestesiólogo, una enfermera profesional con capacitación en el manejo de equipo de endoscopia y monitoría operatoria, dos cirujanos con capacitación en cirugía laparoscópica y un médico general con capacitación en ayudantía quirúrgica y una instrumentadora. Como elemento de seguridad siempre el primer ayudante es un cirujano experto y los procedimientos son grabados en vídeo y archivados. Se realiza la vigilancia anestésica de presión arterial, cardioscopía, oximetría de pulso y capnografía. Para la cirugía se utilizan cuatro puertos, dos de 10 mm y dos de 5 mm. El primer puerto se inserta a través del ombligo con técnica abierta. La presión intraabdominal usada promedio es de 12 mm Hg. La colecistectomía se realiza por la técnica cístico-fúndica convencional y la vesícula se extrae usualmente sin bolsa por el puerto epigástrico.

En caso de emergencia o ante una situación no deseada durante la permanencia en el Centro, existen los recursos para dar la solución en nuestro quirófano y se cuenta con laboratorio, banco de sangre, transporte, cuidado domiciliario y hospitalización contratados con grupos especializados.

El proceso de recuperación es responsabilidad del anestesiólogo. El paciente permanece en la institución entre seis y ocho horas y es dado de alta según los criterios de la escala Modified Post-anesthesia Discharge Scoring System (PADSS). Luego es acompañado al medio de transporte y se registra el tiempo, forma y persona con quien sale.

Una vez dado de alta, el paciente es seguido telefónicamente durante las primeras 24 horas por auxiliares administrativas capacitadas para este efecto. Ellas se encargan de clasificar la asistencia telefónica con base en la complejidad de los requerimientos del paciente que clasificamos así:

• Tipo 0: el paciente evoluciona normalmente y no refiere signos de alarma.
• Tipo I: solicita asistencia rutinaria (inyecciones, curaciones, dieta, etc.) respondida y manejada por enfermería.
• Tipo II: se sugiere la presencia de una complicación o aparece algún signo o síntoma de alarma, es respondida por el médico de apoyo.

• Tipo III: existe una complicación evidente y/o cualquier situación que genera angustia. Siempre son atendidos por un cirujano, idealmente el tratante, quien toma la decisión que el caso requiera.

El control clínico rutinario se hace a los ocho y treinta días postoperatorios. Al mes se contactan telefónicamente para determinar la evolución y nivel de satisfacción con el servicio recibido y los resultados adversos son analizados con fines de retroalimentación del grupo.

 

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