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REVISTA DE CIRUGÍA
Técnica quirúrgica
Antes de entrar en los detalles de la descripción del procedimiento es necesario mencionar dos factores que son la clave para el éxito de la cirugía:
La anestesia. Ésta debe ser excelente. En niños lo recomendable es la general inhalatoria, con relajación abdominal; se debe evitar lo que hemos llamado el "abdomen batiente o jadeante". En los adultos se obtienen muy buenos resultados con la conductiva raquídea, asociada con sedación. El enemigo número uno de la técnica quirúrgica es la ausencia de relajación de la pared abdominal (el pujo en el paciente); la experiencia nos permite asegurar que si al incidir el peritoneo, el epiplón o el intestino protuye por la herida, el paciente no está relajado y el procedimiento es infructuoso.
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Posición del cirujano. Este debe ubicarse del lado izquierdo, similar a la técnica de colecistectomía subxifoidea de Marulanda S. (17). En general, la técnica por motivos académicos la dividimos en tres etapas o grandes pasos que son:
Apertura umbilical: esta parte de la técnica quirúrgica comprende desde la incisión umbilical hasta la localización del apéndice. Incisión quirúrgica: la incisión propiamente dicha evolucionó con la experiencia. Los primeros casos se realizaron por incisión en el surco umbilical derecho (figura1 S1), la cual en muchas ocasiones, al requerir amplitud, se convirtió en una omega lateral derecha (figura1 S2); posteriormente, al encontrar ombligos pequeños, se realizó el corte longitudinal (medial), la cual presentó un campo quirúrgico generoso (figura1 S3 y figura 2) y es la que recomendamos en definitiva. |
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Figura 1. Incisiones umbilicales.
La incisión transumbilical, que compromete la línea media umbilical del pliegue superior al inferior (figura 2 AA’), permite, por las características elásticas de la piel, que podamos realizar una apertura mayor en la fascia; entonces, la apertura en piel aunque es menor se igualará a la apertura en fascia con la separación o tracción (figura 2 BB’).
Figura 2. Extensión de la incisión
quirúrgica en piel y fascia.
Para iniciarla, la cicatriz umbilical se toma en el vértice con una pinza de campo y se tracciona hasta exteriorizar o evertir el ombligo, luego se incide verticalmente con hoja de bisturí número 15, el corte va del pliegue umbilical inferior al superior (figura 3).
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Figura 3. Incisión umbilical.
S1 (surco umbilical)
S2 (omega derecha)
S3 (transumbilical)
Pliegue umbilical superior e inferior
Incisión en piel estirada
Desprendimiento de la cicatriz umbilical: se colocan pinzas de reparo en la dermis de las aperturas en piel y se realiza disección con tijeras del tejido celular subcutáneo alrededor del pedículo Figura 3. Incisión umbilical.umbilical, posteriormente se pinza el pedículo umbilical con Kelly fuerte y se completa el corte vertical de la cicatriz y se desprende la piel a lado y lado del pedículo umbilical (figura 4).
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Figura 4. Desprendimiento de la cicatriz umbilical. |
Apertura de la fascia y liberación del peritoneo: el pedículo umbilical se sostiene con la pinza de Kelly y se incide con hoja de bisturí número 15 la fascia; debe tenerse cuidado de no penetrar el peritoneo, éste último se libera con tracción suave, se liga con Vicryl y se corta por encima de la ligadura (figuras 5 y 6).
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Prolongación de la apertura en la fascia
: con pinzas de Allys se toman los bordes de la fascia, se realiza disección del tejido celular subcutáneo hasta exponer la fascia hacia arriba y hacia abajo, para luego incidirla en esta dirección, hasta obtener una apertura en la misma de más o menos 4 a 5 cm. La piel por ser elástica, al traccionarla, se iguala a la apertura en la fascia (figura 2 BB’ y figura 7).|
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Apertura del peritoneo: mediante tracción suave y bisturí eléctrico en coagulación, se realiza disección lateral derecha del peritoneo de la pared abdominal, hasta llegar a la región paramediana derecha; en este punto se incide el peritoneo, lo cual permite evitar el tejido remanente del ligamento redondo en la región superior y el uraco, y las arterias umbilicales en la región inferior, que en ocasiones están vascularizados. La región lateral es realmente avascular (figura 8).
Figura 8. Apertura del
peritoneo.
Búsqueda de la región ileocecal: al penetrar en la cavidad abdominal, se coloca un separador adecuado al diámetro del orificio en la piel, es de mucha ayuda la valva larga del separador de Mayo-Collins o un separador de US Army; esto permite separar el borde derecho de la incisión y el ayudante realiza una tracción hacia arriba y a la derecha, y en la mayoría de los casos se puede visualizar el ciego o el colon ascendente.
Maniobra de la boga apendicular:
esta maniobra se realiza con pinzas de Babcock y recibe el nombre debido a que
la maniobra semeja al acto de bogar, las pinzas hacen las veces de canalete. Se
pinza el colon por la tenia, generalmente es el ascendente, en este punto se
realiza tracción hacia arriba y hacia la línea media (sin sacar la pinza de la
cavidad abdominal), luego con otro Babcock se pinza el colon más abajo y se
repite la maniobra una y otra vez (canaleteando) hasta localizar el ciego o la
región ileocecal. En este sitio, si se observa el apéndice se pinza y es en
este momento que se exterioriza por la herida (figura 8); si no se observa, se
sigue buscando la parte estable de su anatomía, la cual es la base, que se
encuentra a más o menos 2 a 3 cm por debajo de la válvula ileocecal; se pinza
la base y luego se continúa la boga hasta localizar el cuerpo y la punta. En
general, la búsqueda del apéndice se realiza de manera instrumental dentro de
la cavidad abdominal, sólo debe exteriorizarse el apéndice, el ciego, se pinza
siempre por una de las tenias, la cual se utiliza como hilo de ariadna hasta
llegar a la base apendicular; se debe evitar exteriorizar el ciego ya que en
ocasiones se distiende y es difícil llevarlo nuevamente dentro de la cavidad
por la pequeña incisión. En la mayoría de los casos es posible exteriorizar
el apéndice, sumando a la maniobra anterior la tracción hacia la derecha de la
pared abdominal que el ayudante realiza. En otras ocasiones se localiza la base
apendicular, pero el cuerpo y la punta no se logran exteriorizar, en estos casos
se inicia la apendicectomía de la base hacia la punta. (figura 9). También se
puede introducir un dedo en la herida, por lo general el índice; con él
podemos lograr la ubicación del apéndice y movilizarlo suavemente si éste se
encuentra fijo con adherencias laxas, esto facilita las maniobras anteriores.
Figura 9. Maniobra de la boga perpendicular.
Las maniobras descritas son más fáciles de ejecutar en pacientes de edad pediátrica y en mujeres, porque tienen una pared abdominal más flácida.
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