REVISTA DE CIRUGÍA 

TRABAJOS ORIGINALES
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Factores predictores de falla orgánica múltiple en pacientes traumatizados de la Unidad de Cuidados Intensivos Posquirúrgicos

Este artículo es reproducción de la Revista HOSMIL, Hospital Militar Central.

Carlos Alberto Arias Páez, MD*, Ricardo Uribe Moreno, MD**, Henry Oliveros Rodríguez, MD***
*Residente Cirugía General, Hospital Militar Central, Universidad Militar Nueva Granada.
** Jefe Servicio de Urgencias, Hospital Militar Central.
*** Unidad Cuidados Intensivos posquirúrgicos, Hospital Militar Central. Universidad Militar Nueva Granada. Bogotá, D.C., Colombia.

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Palabras clave: trauma, falla multisistémica, índices de gravedad del trauma, Apache, puntaje ISS.
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Resumen

El Hospital Militar es el centro de referencia nacional del trauma de guerra. Se buscó identificar si los predictores de falla orgánica múltiple descritos se aplicaban a nuestra población: jóvenes con lesiones traumáticas severas. Se realizó un estudio observacional analítico de casos y controles anidado en una cohorte histórica, para lo cual se analizaron las historias clínicas de los pacientes con trauma entre enero de 1995 y diciembre de 1999. Se dividieron tres grupos: aquellos que desarrollaron falla orgánica múltiple, los que presentaron falla de órgano y los que no la presentaron. Se aplicaron escalas de severidad como APACHE II, Injury Severity Score, Revised Trauma Score; tiempos de atención, duración de procedimientos y base exceso, todos predictores de falla orgánica múltiple. Mediante un análisis de varianza se evaluaron los resultados así: recolección de datos completos en 124 pacientes. Edad promedio 27 años, discriminados así: 50 falla orgánica múltiple, 55 sin falla orgánica múltiple y 19 en falla de órgano. Mecanismos de trauma: proyectil de alta velocidad 47 pacientes (37,9%), accidente automovilístico 39 (31,4%), proyectil de baja velocidad 14 (11,2%), arma de fragmentación 13 (10,4%), caídas 8 (6,4%), arma cortopunzante 3 (2,4%). Valores de Apache II: falla orgánica múltiple: 15,4, falla de órgano 10,3, sin falla orgánica múltiple 8,8. Valor de Injury Severity Score: falla orgánica múltiple 32,6, órgano: 18,5, sin falla orgánica múltiple: 15,6. Valor de Revised Trauma Score: falla orgánica múltiple: 5,37, órgano: 6,6, sin falla orgánica múltiple: 6,4. Duración de la primera cirugía: falla orgánica múltiple: 2,7 horas, órgano: 2,2h, sin falla orgánica múltiple: 2,2h.

  

El desarrollo de falla orgánica múltiple se asoció a: Apache mayor de 15, base exceso menor de –11, Injury Severity Score mayor de 32, proyectiles de alta velocidad, Revised Trauma Score menor de 5,37 y tiempos de atención prolongados.

Introducción

No hay métodos de tratamiento específico para la falla orgánica múltiple (FOM); las medidas terapéuticas están dirigidas a su prevención y soporte específico para cada órgano disfuncionante (1). Algunos estudios previos (2-5) sugieren que la determinación de escalas de valoración anatómica de las lesiones, como el Injury Severity Score (ISS), escalas fisiológicas como es el Apache II, y la medición de productos del metabolismo, como el ácido láctico y el delta de hidrogeniones, ayudan a predecir el desarrollo de FOM en pacientes traumatizados, lo cual permite establecer medidas terapéuticas para su corrección temprana.

El Hospital Militar Central es el centro de referencia nacional del personal militar herido en combate; muchos de estos pacientes son jóvenes con heridas múltiples producidas por armamentos convencionales y no convencionales, que generan gran destrucción tisular con compromiso mustisistémico y alta posibilidad de falla orgánica múltiple y muerte. El objetivo principal de este estudio fue determinar qué factores definen el riesgo de FOM en la población que maneja la institución.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio observacional analítico de casos y controles anidado en una cohorte histórica, con base en la revisión de las historias clínicas de los pacientes admitidos con diagnóstico de trauma en la Unidad de Cuidados Intensivos Postquirúrgicos del Hospital Militar Central, entre el 1º de enero de 1995 y el 31 de diciembre de 1999. Estos pacientes fueron divididos en tres grupos de estudio: el primero lo formaron los pacientes con FOM; el segundo, los que presentaron solamente falla de órgano y el tercero, los que no desarrollaron falla. Los criterios de falla orgánica (2) utilizados se muestran en la tabla 1.

Tabla 1
Criterios de disfunción orgánica y falla

Órgano Disfunción  Falla
Pulmonar Ventilación mecánica 3-5 días SDRA PEEP >10 o FiO2>50%
Hepático Bilirrubina total >2-3 mg%.
Pruebas de función hepática
 al doble
 Ictericia con bilirrubina total >8 mg%
Renal Oliguria > 479 cc/día o creatinina 2-3 mg Diálisis
Gastrointestinal Ileo, intolerancia vía oral por más de 5 días HVDA Colecistitis acalculosa
Hematológico PT- PTT >125% Plaquetas 50.000-80.000 Coagulación intravascular diseminada
Sistema nervioso central Confusión, desorientación  Coma progresivo
Cardiovascular  Fracción de eyección. Shock cardiogénico refractario

A estos pacientes se les realizó evaluación de las escalas anatómicas de severidad, como son el ISS (6,7), fisiológicos como es el apache II (3), y el Revised Trauma Score (RTS) (8); se evaluaron factores demográficos, tiempos de atención, duración de los procedimientos quirúrgicos y valores de base exceso, todos reconocidos como predictores tempranos de FOM (4,9,11). Además, en los pacientes con FOM se evaluaron los órganos comprometidos y las diferencias de presentación, relacionándolos con la mortalidad. Para el análisis estadístico se empleó un análisis de varianza. La realización de estudios de tipo analítico caracterizados por permitir establecer relaciones entre las variables observadas determinan los predictores de FOM en la población mencionada, al comparar los grupos de evaluación.

 

Resultados

Durante los años de 1995 a 1999 ingresaron a la Unidad de Cuidados Intensivos Postquirúrgicos del Hospital Militar Central 179 pacientes con diagnóstico de trauma. De estos, 124 completaron la totalidad de los datos para ser incluidos en el estudio. El promedio de edad fue de 27 años para los tres grupos (tabla 2).

Tabla 2
Distribución de pacientes

Grupos

No. pacientes %
Grupo 1 FOM
Grupo 2 no FOM
Grupo 3 órgano
50
55
19
40
45
15

Se observó una tasa de mortalidad global de 31%; las causas principales se describen en la figura 1. En cuanto a los mecanismos de trauma, se encontró predominio del trauma de guerra en todos los grupos (tabla 3).

 


Figura 1. Causas de muerte.

Tabla 3
Mecanismos de lesión

  FORM Órgano Sin FORM
Casos % Casos % Casos %
Proyectil de alta velocidad
Proyectil baja velocidad
Arma de fragmentación
Accidente de automovilismo
Caídas
Arma cortopunzante
22
6
5
11
4
2
44
12
11
22
8
4
8
2
1
7
1
0
42
11
5
37
5
0
19
5
5
19
6
1
34
9
9
34
10
2

La aplicación del Apache II, del RTS y del ISS mostró valores al doble en el grupo con FOM en relación con el grupo que no la presentó (figura 2).

                               
                                                                          
Figura 2. Puntajes de severidad

Los tiempos para la atención inicial fueron de 35,3 horas para los que presentaron FOM, 30,4 horas para los de falla de órgano y 16,4 horas los que no mostraron falla orgánica. No se encontró diferencia en la duración de los procedimientos quirúrgicos iniciales con un tiempo promedio de 2,2 horas para los tres grupos. Los valores de base exceso se comportaron con un valor del doble en los pacientes con FOM en relación con los que no la desarrollaron (tabla 4).

Tabla 4
Valores de base exceso

Grupos Valor base exceso
FOM
Falla de órgano
Sin FOM
–11
–8
–5

En cuanto a los pacientes que desarrollaron FOM (50) se encontró una tasa de mortalidad de 48%, que es correspondiente a lo reportado en la literatura (1,12,13). Las escalas de severidad fueron determinantes de mortalidad para aquellos con FOM (figura 3). El valor de base exceso fue de –16 para los pacientes fallecidos por FOM, mientras que fue de –8 para aquellos que sobrevivieron a la falla. Los órganos descritos comprometidos en los pacientes con FOM se comportaron de forma diferente en los sobrevivientes con relación a los fallecidos que desarrollaron falla (figura 4). En ambos grupos predominó la presentación de falla respiratoria y falla hepática; sin embargo, se puede determinar que los pacientes que fallecieron presentaron compromiso en promedio de cuatro órganos con alta frecuencia de presentación de falla hematológica y falla renal con diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos.


Figura 3. Puntajes de severidad FOM.

Figura 4.
Compromiso de organos en FOM
 

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