REVISTA DE CIRUGÍA 

Resección local de la cabeza pancreática

En la cabeza del páncreas el margen posterior del conducto pancreático marca el límite de la resección posterior. Sólo un anillo de parénquima pancreático debe dejarse a lo largo del aspecto medial del arco duodenal y un margen de por lo menos 5 mm de tejido pancreático debe dejarse entre la resección y la vena porta y vasos mesentéricos, para evitar una lesión vascular. Debe preservarse la arcada pancreatoduodenal.

El conducto de Santorini y sus tributarios y el tejido vecino anterior a estos conductos deben removerse (figura 4). De igual forma, el proceso uncinado y sus tributarios deben abrirse sin superar el margen posterior de los mismos. Para evitar una lesión inadvertida del colédoco se recomienda el paso de un dilatador de Bakes a través de una coledocotomía (paciente colecistectomizado) o a través del cístico; además, permite la ubicación correcta del conducto para lograr la resección del tejido pancreático en forma segura en el paciente con ictericia secundaria a la fibrosis pancreática local.


Figura 4. Wirsung abierto (W) y conducto de Santorini (S) en la cabeza pancreática. Debe abrirse también este conducto.

  

Pancreatoyeyunostomía en Y de Roux

El yeyuno es dividido a 20-25 cm del ángulo de Treitz. El asa yeyunal se pasa a través del mesocolon transverso. Se inicia una pancreatoyeyunostomía en dos planos con sutura continua de material resorbible 3-0, desde la cola, uniendo la serosa del yeyuno a la superficie cortada del páncreas (figura 5). No es necesaria una sutura mucosa-mucosa y la sutura del yeyuno a la cápsula pancreática permite la descompresión de un conducto de hasta 3 mm según Frey. La segunda sutura consiste también en una sutura continua (Frey la hace con puntos separados); con material inabsorbible, se aproximan la serosa a la cápsula del páncreas (figura 6). Si no hay enfermedad que comprometa el conducto pancreático del cuerpo y la cola, la apertura y resección local de la cabeza es suficiente.


Figura 5. Anastomosis parcial del asa yeyunal a la cápsula anterior del páncreas. Se aprecia la remoción parcial de la cabeza.

Figura 6. Anastomosis terminada en 2 planos, de la serosa del asa yeyunal a la cápsula pancreática. (D=duodeno).

Debe cerrarse la apertura del mesocolon con sutura de éste al asa yeyunal para evitar hernias internas. La continuidad del tracto gastrointestinal se mantiene con una anastomosis yeyuno-yeyunal término-lateral a 40 cm de la pancreatoyeyunostomía. No se dejan drenes de rutina, a menos que haya habido una coledocotomía. Tampoco recomendamos la SNG de rutina y por el contrario siempre dejamos una sonda nasoyeyunal avanzada, más allá de la yeyunoyeyunostomía.

Resultados

En los servicios de Gastrohepatología y Nutrición del Hospital Pablo Tobón Uribe y de la Universidad de Antioquia de marzo de 1998 a diciembre de 2002, se practicaron diez operaciones de Frey en pacientes con pancreatitis crónica con dolor abdominal intratable, la causa de la PC no era clara en siete de ellos y en tres había un antecedente definido de alcoholismo crónico. La tabla 2 recoge los aspectos epidemiológicos y clínicos.

Se practicó la resección local de la cabeza del páncreas, con apertura de los conductos de Santorini y del proceso uncinado y sus conductos tributarios mayores, con extracción de todos los cálculos observados. No se han presentado muertes en la evolución de los pacientes.

Como principal queja, todos tenían dolor abdominal intenso, de predominio mesogástrico irradiado o no al dorso. No había insuficiencia exocrina en ninguno de los pacientes y sólo dos eran diabéticos, condición que no cambió luego de la cirugía, permaneciendo euglicémicos los que no eran diabéticos. En cuatro se encontraron seudoquistes (en dos de los tres alcohólicos había seudoquistes) y cálculos en ocho de ellos. Sólo una mujer con PC de origen desconocido no tenía cálculos y no mejoró con la cirugía. La totalidad de los pacientes tenía antecedente de ingesta de narcóticos (codeína más acetaminofén o AINES).

 

Tabla 2
Aspectos epidemiológicos y clínicos de los pacientes

Sexo Edad Dolor Causa Diabetes Wirsung Cálculos Evolución
Masculino/98 25 Desconocida 12 mm Mejoría
Masculino/98 49 Alcoholismo No 10 mm Mejoría
Femenino/99 37 Desconocida No 6 mm No Igual
Masculino/99 35 Desconocida No 8 mm Mejoría
Masculino/00 52 Alcoholismo No 6 mm Peor
Masculino/00 41 Desconocida 6 mm Mejoría
Masculino/01 30 Desconocida No 7 mm Mejoría
Masculino/02 47 Alcoholismo No 11 mm No Igual
Masculino/02 56 Desconocida No 10 mm Mejoría
Masculino/02 52 Desconocida No 10 mm Mejoría

El alivio del dolor se produjo en siete (70%) de los diez pacientes; dos (10%) permanecieron igual y uno empeoró; se trata de un alcohólico que reinició el consumo de licor y era adicto al percodán y presentó una úlcera péptica perforada que ameritó laparotomía.

En general los pacientes ganaron peso y cuatro pudieron regresar a sus actividades laborales.

Discusión

La cirugía en la PC está destinada a manejar las complicaciones que resultan por la fibrosis y el proceso inflamatorio crónico, como son: dolor, obstrucción, hemorragia (más raro), infección o neoplasias (15). Sin embargo, no se logra proveer el alivio definitivo al proceso de fibrosis crónica, y por ello la cirugía tiene una connotación de paliación. Con estas ideas en mente, el paciente candidato a cirugía debe someterse a un estricto criterio de selección y presentar una sintomatología más intensa y resistente a las medidas convencionales.

La etiopatogenia del dolor en la PC es multifactorial y compleja y se ha explicado por dos teorías complementarias: 1. Teoría del "síndrome compartimental pancreático", y 2. Teoría de la inflamación neural (15). Con base en estas teorías, Longmire propuso en los 80 el concepto del "marcapaso pancreático", para justificar la patogénesis del dolor crónico. Este marcapaso se ubicó en la cabeza de la glándula, en el llamado "triángulo crucial" por el compromiso local del conducto biliar, el arco duodenal y de la vena porta y los vasos mesentéricos superiores.

El concepto del marcapaso proximal despertó el interés en la pancreatectomía proximal en el manejo quirúrgico de la PC, ello sumado a una menor morbimortalidad con la pancreatoduodenectomía; sin embargo, estos cambios no se han reflejado en todos los servicios quirúrgicos y en general se acepta como un procedimiento con una morbimortalidad alta.

El éxito de la cirugía se inicia con una buena evaluación prequirúrgica, tanto con imágenes como del grado de insuficiencia pancreática (diabetes), dependencia a drogas y el estado nutricional.

 

La evaluación con imágenes en la PC permite delimitar el compromiso de la glándula y las estructuras en vecindad, el estudio imagenológico preferido es la TAC (figuras 7 y 8). El ultrasonido, la resonancia magnética y el mismo ultrasonido endoscópico (16) pueden ofrecer datos complementarios, pero en general no son imprescindibles. Sin embargo, la colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) frecuentemente puede cambiar la elección de la técnica operatoria. La colangiorresonancia brinda importante información en lo referente a la presencia o no de una masa inflamatoria o neoplásica en la cabeza, dilatación del conducto de wirsung, estenosis dominantes, presencia de cálculos en el Wirsung, seudoquistes, obstrucción del duodeno o del colédoco o complicaciones vasculares peripancreáticas como la trombosis de la esplénica con várices gástricas, hipertensión mesentérica o seudoaneurismas de las arterias intra o peripancreáticas. Las mayores expectativas están en la colangiorresonancia para reemplazar la CPER como estudio menos invasivo, con la limitante del intervencionismo que brinda la CPER (litotricia, extracción de cálculos, colocación de "stent") (17).


Figura 7. Tomografía de paciente con PC, con extenso componente calculoso ductal y edema de la glándula.

Figura 8. Gran cantidad de calculos que conservan la morfología de lo observado en la TAC  previa.

Figura 9. Resonancia magnética nuclear de paciente con marcada dilatación del Wirsung y cálculos proximales.

La evaluación de la función exo y endocrina tiene implicaciones importantes. La PC es una enfermedad progresiva, por lo cual cualquier maniobra que pretenda conservar la función redunda en el retraso de la inexorable insuficiencia pancreática. Las grandes resecciones (>80%) o la pancreatectomía total especialmente en alcohólicos, ancianos, pacientes debilitados, lleva a una pobre calidad de vida, con condiciones médicas difícilmente manejables (insuficiencia exo y endocrina). Estas consideraciones deben tenerse presente en pacientes con reserva pancreática límite, candidatos a una cirugía por PC.

Los estados avanzados cursan con una marcada desnutrición proteico-calórica, especialmente en los alcohólicos. La evaluación del déficit de micronutrientes está justificada. En los casos con depleción nutricional severa (de acuerdo al índice de Buzby (18), se recomienda un curso de nutrición preoperatoria no menor a dos semanas.

El consumo adictivo del alcohol o los narcóticos lleva a un pronóstico malo de la cirugía, como se evidenció en uno de nuestros pacientes. El alcohol exacerba la enfermedad y acelera la aparición de la insuficiencia del páncreas. Además, el consumo de alcohol condiciona la aparición del síndrome de abstinencia de difícil manejo en el postoperatorio. En general, estos pacientes presentan una evolución desfavorable en su aspecto nutricional, adaptabilidad social y seguimiento.

En el manejo de la PC existen diferentes alternativas quirúrgicas; sin embargo, ninguna de ellas ha sido validada en un estudio aleatorizado controlado prospectivo. Tradicionalmente se acepta que los casos de PC con dilatación ductal de 7 mm o más, son indicativos de derivación pancreatoyeyunal (cirugía de Partington-Rochelle); no está indicada para formas de PC que cursan con una escasa dilatación del Wirsung (< 7 mm), situación en la que deben preferirse las intervenciones con resección glandular (19). Esta es una cirugía segura, con mínima morbimortalidad y que preserva la funcionalidad de la glándula, con alivio del dolor del 60-85% a los cinco años de seguimiento (20). Sin embargo, de acuerdo con el concepto del marcapaso pancreático propuesto por Warshaw, en el compromiso de la llamada tríada crucial, se requieren las resecciones locales como la operación de Frey o de Beger, sin necesidad de ser tan mutilantes y con el alto riesgo que implica aun en nuestro medio la pancreatoduodenectomía.

La operación de Beger implica una resección de la porción central de la cabeza de la glándula, dejando un segmento de parénquima pancreático contra el aspecto mesentérico del arco duodenal y la reconstrucción con una anastomosis pancreatoyeyunal (figura 10).


Figura 10. Operación de Beger. Resección de la porción central de la cabeza del páncreas y su reconstrucción.

La operación de Frey combina la pancreato-yeyunostomía lateral con una resección no anatómica del tejido pancreático en la cabeza, con drenaje del defecto de la cabeza a la misma asa yeyunal, en forma de y de Roux (figura 11).


SIZE="1" face="Arial"> Figura 11. Operación de Frey. Resección local en la cabeza y apertura del Wirsung con reconstrucción inmediata con un asa yeyunal en Y de Roux.

Las pancreatectomías totales logran un control del dolor equivalente a las resecciones menores pero con una mayor morbimortalidad y una menor calidad de vida.

 

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