Las proyecciones estándar para el tamizaje son la mediolateral oblicua (MLO) y la craneocaudal (CC) (45).

La proyección MLO ofrece la mejor oportunidad para mostrar todo el tejido mamario en una única proyección. Puesto que el seno se ubica sobre el músculo pectoral mayor, la imagen debe incluir una gran cantidad de tejido. Se puede incorporar una mayor cantidad de músculo si el brazo en C de la unidad de mamografía es rotado en forma tal que el "bucky" sea paralelo al plano del músculo pectoral.

Los criterios de una buena proyección MLO incluyen la visualización de una gran cantidad de músculo, el cual debe mostrar una convexidad anterior. Siempre que sea posible, el músculo visualizado debe extenderse hasta o por debajo de la línea posterior del pezón en el plano oblicuo (figura 1). Este criterio se puede lograr en más del 80% de las proyecciones. En la proyección MLO, la línea posterior del pezón se traza en un ángulo aproximadamente perpendicular al músculo, extendiéndose desde el pezón hasta el músculo pectoral o el borde de la placa, cualquiera que sea primero.

También es deseable visualizar grasa por detrás de todo el tejido fibroglandular; si este tejido se extiende hasta el borde de la placa, debe asumirse que se está excluyendo algo del mismo.

Ocasionalmente se pueden ver pliegues de la piel en la axila y no causa problemas en la interpretación, pero si esto ocurre sobre el tejido mamario, puede ocultar lesiones o simular anormalidades.

La medida más adecuada para saber si la proyección CC incluye suficiente cantidad de tejido posterior es la longitud de la línea posterior del pezón en esta proyección (figura 2), comparada con la medida en la proyección MLO. Una buena regla general es que la longitud de la línea posterior del pezón en la proyección CC debe estar a menos de 1 cm de diferencia con la medida realizada en la MLO. En la proyección CC la línea posterior del pezón se traza directamente desde la región posterior del pezón hasta el borde de la placa o el músculo pectoral, si éste se logra ver. La visualización del músculo pectoral en la proyección CC se considera generalmente deseable, pero sólo se logra en un 30% de las proyecciones adecuadamente realizadas; sin embargo, la no-visualización del músculo no indica una proyección insuficiente.

Con casi un total de medio millón de mujeres incluidas en diez estudios randomizados y cerca de otro medio millón de mujeres tamizadas desde 1960, el beneficio de la mamografía en la detección del cáncer de seno parecía bien documentado (46). Sin embargo, con la aparición de una conclusión de un artículo de salud pública del Nordic Cochrane Centre en Lancet: "El tamizaje de cáncer de seno con mamografía es injustificado" (47), se inició el controvertido análisis de la mamografía bajo la perspectiva de la medicina basada en la evidencia.

Las dudas iniciales sobre el tamizaje aparecieron en Suecia en 1999, donde cinco estudios en un meta-análisis habían demostrado una disminución en la mortalidad esperada para el cáncer del 29% en mujeres entre 50 y 69 años; sin embargo, los resultados epidemiológicos reunidos desde 1985 sólo mostraron una disminución de 0,8%. Basados en este hecho, Peter Gozsche y Ole Olsen (48), con unos criterios discutibles de inclusión, analizaron cinco estudios, encontrando que sólo dos de ellos no presentaban sesgos y fueron utilizados para el análisis (Tabla 1).

En el mencionado estudio, de manera errónea y utilizando sólo dos meta-análisis, calcularon el riesgo relativo para cáncer de seno en 1,0 (0,84-1,27 CI 95%), y concluyeron que la mamografía no es útil como método de tamizaje y aumenta el número de procedimientos innecesariamente (riesgo relativo de 1,23 para mastec-tomía radical).

Tabla 1

Numerosas fallas han sido encontradas en el artículo de Gozsche y cols, desde su aparición, como lo argumenta la Cochrane Collaboration Library and Cochrane Breast Cancer Group publicadas en la misma revista (49).

Dentro de esta polémica, tal vez lo más importante fue la injustificada exclusión de más de 94.000 mujeres por razones de poca descripción en las publicaciones o fallas en la recolección de datos, lo que constituye el mayor sesgo estadístico del estudio.

Un segundo argumento en contra de los autores suecos fue la no-medición de la tasa caso-fatalidad en pacientes con intervención temprana, cálculo que constituye la base fundamental de un estudio de tamizaje, puesto que son las pacientes con detección temprana del cáncer las que pueden tener mejor pronóstico a largo plazo. Aunque el análisis inicial no mostró cambios en la mortalidad a cinco años, cohortes calculados estudios recientes después de seis a siete años sí muestran una reducción significativa de la tasa de mortalidad por neoplasia de seno en mujeres de 55 años (50).

También es importante destacar que según el protocolo descrito en el Cochrane Review –número 3 de 2001–, la calidad de los estudios se ha estandarizado en cuatro categorías: alto, medio, pobre y defectuoso. Ninguno de los estudios de tamizaje para detección del cáncer de seno tuvieron la más alta calificación(calidad media: Malmo y Canadá; calidad pobre: Estocolmo; calidad defectuosa: Nueva York y Edimburgo). Es obvio que en estas condiciones no se puede llegar a conclusiones definitivas.

Uno de los factores que tampoco permite una conclusión categórica del valor de la mamografía es la heterogeneidad del comportamiento del carcinoma de seno, que es independiente para cada población. En el polémico articulo la razón para excluir estudios significativos fue la aparente falla en la recolección de los datos de las pacientes, por lo cual fue necesario promediar valores de riesgo relativo de estudios no comparables, ya que tenían diferentes intervalos y duración en la frecuencia de tamizaje y en el seguimiento Canadá, seguimiento por once años y Malmo por tres (51).

Por otra parte, a pesar de los numerosos estudios randomizados ya mencionados, ha sido particularmente difícil establecer con claridad cuándo iniciar y terminar el tamizaje para la detección de cáncer de seno con respecto a la edad. Aunque algunos estudios han mostrado un incremento en el crecimiento del carcinoma en pacientes entre 40-49 años que en mujeres entre 50-59, han existido dos criterios en contra del tamizaje en el grupo de pacientes de 40 años, como son: la mayor densidad del parénquima fibroglandular, que podría oscurecer una lesión sospechosa, y que la mortalidad de una lesión tumoral es independiente de su detección temprana debido a que en la mayoría de los casos, según algunos autores, ya existe diseminación en el momento del hallazgo (52). En la actualidad, se han aceptado dos criterios con mayor fuerza que los mencionados anteriormente en favor de la mamografía en mujeres menores de 40 años, los cuales hacen referencia a los estudios de costo-efectividad aceptados como una fuente significativa de ahorro en intervenciones complejas (53) y a la detección temprana de pequeñas lesiones con carcinoma ductal in-situ (CDIS), lesión que se presenta con una incidencia hasta de 15% en el cáncer de seno (54).

En las ultimas décadas no ha existido una técnica por imágenes diferente a la mamografía que hubiese sido evaluada con tanto rigor. La mayoría de los experimentos clínicos ha demostrado el beneficio de la mamografía en el diagnóstico temprano del carcinoma de seno (especialmente en mujeres mayores de 50 años); además, existen otros beneficios del diagnóstico temprano que no han sido estudiados y evaluados en forma amplia (cirugía conservadora, quimioterapia menos agresiva, ganglio centinela) que tendrían un valor importante en el desenlace y calidad de vida de las pacientes.

A pesar de nuevos y controvertidos estudios que cuestionan la utilidad de la mamografía como técnica de tamizaje, ésta continúa siendo el método por excelencia en la detección temprana del carcinoma de seno