REVISTA DE CIRUGÍA

REVISIÓN DE TEMAS
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Recomendaciones actuales para el tamizaje
del cáncer de seno de acuerdo a la evidencia médica

Javier Romero, MD*,
Miguel Angarita, MD**,
Rafael Burbano, MD***
* Radiólogo Fundación Santa Fe de Bogotá.
** Residente Radiología Fundación Santa Fe de Bogotá.
*** Residente Univ. Javeriana Hospital San Ignacio.

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Palabras clave: cáncer de seno, tamizaje, mamografía.

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Resumen

La mamografía en el tamizaje del cáncer de seno se ha utilizado buscando reducir la mortalidad atribuida a esta enfermedad. Sin embargo continuas áreas de controversia en cuanto a su real impacto en la mortalidad, edad de inicio, intervalo entre mamografías han sido publicados. El análisis completo de esta información es tema ineludible para el cuerpo medico, en especial para aquellos involucrados en la atención directa de la población femenina. Esta revisión pretende resumir las principales recomendaciones del uso de la mamografía en el tamizaje de seno de acuerdo a la evidencia médica. Se revisan además los beneficios directos e indirectos del tamizaje mamográfico, así como sus potenciales riesgos y desventajas.

La mamografía constituye el método más confiable y de mayor precisión para la detección temprana del cáncer de seno.

El propósito de la mamografía es detectar anormalidades que clínicamente no son perceptibles, delinear masas palpables e identificar posibles irregularidades asociadas en el seno ipsilateral o en el contralateral y según la proyección utilizada, demostrar la presencia de ganglios anormales en la axila (1,2).

  

La mamografía inicial es aquella que se toma por primera vez en una mujer sintomática o asintomática para examen rutinario o con propósitos de tamizaje en la población general o en subpoblaciones seleccionadas de alto riesgo. La mamografía de seguimiento es el estudio que se realiza para control de una anormalidad detectada en la mamografía inicial, o en pacientes sometidas a cirugía mamaria de cualquier tipo o en los programas de tamizaje. La mamografía de tamizaje, la cual se practica en poblaciones asintomáticas, es diferente de la mamografía de diagnóstico, que es el estudio detallado, con proyecciones adicionales y con frecuencia complementado con técnicas coadyuvantes como la ecografía, en pacientes con anormalidad clínica del seno (2).

En 1997 el Colegio Americano de Radiología (ACR) recomienda el tamizaje mamográfico anual en mujeres asintomáticas desde los 40 años de edad, debido a la acentuada evidencia, según la cual las mujeres jóvenes tienen un corto tiempo para la detección mamográfica de cáncer de seno (3). Estas guías reemplazan las recomendaciones previas de tamizaje mamográfico cada uno o dos años para mujeres entre los 40-49 años de edad, continuando el tamizaje anual para aquellas mayores de 50 años (4). Las nuevas recomendaciones están justificadas por el rápido crecimiento de tumores del seno entre las mujeres jóvenes.

Beneficios de la mamografía de tamizaje

Aunque la evidencia ha demostrado que la mamografía de tamizaje puede reducir la tasa de mortalidad por cáncer de seno en aproximadamente un 25 a 30% en mujeres mayores de 50 años (5), persiste la controversia en cuanto al beneficio en mujeres entre los 40-49 años. Sin embargo, los meta-análisis más recientes, utilizando seguimientos a largo plazo, muestran reducciones estadísticamente significativas en la tasa de mortalidad de un 18-29% para este grupo de edad (6-10). Además, dos estudios individuales han reportado disminuciones estadísticamente significativas en la tasa de mortalidad: 36% para mujeres entre 45-49 años de edad en el estudio de Malmo, Suecia (11) y 45% para mujeres entre los 39-49 años de edad en el estudio de Gotemburgo, Suecia (12).

Más allá del mejoramiento en la sobrevida, la mamografía de tamizaje ofrece otros beneficios. La detección temprana permite un amplio rango de opciones de tratamiento, particularmente la conservación del seno; además, como consecuencia de la detección de tumores de pequeño tamaño y estadios bajos, disminuye la necesidad de quimioterapia coadyuvante o de esquemas más amplios, así como la utilización de técnicas ganglionares axilares menos invasoras (ganglio centinela).

Efectos adversos de la mamografía de tamizaje

Los potenciales efectos nocivos de la mamografía de tamizaje son mínimos, comparados con la probabilidad de muerte por cáncer de seno.

Algunos de los efectos adversos se derivan de las interpretaciones falso-positivas, las cuales llevan a estudios adicionales luego de la mamografía y, por último, a recomendaciones de biopsias que son fuente de ansiedad, inconveniencia, molestias y ocasionalmente cicatrices con deformidad estética. Aunque el valor predictivo positivo para lesiones detectadas en la mamografía de tamizaje es más bajo en mujeres entre los 40-49 años que en mujeres mayores, se encuentra dentro de límites aceptables (13-15) y alcanza su estabilidad con el aumento en la edad.

Algunas lesiones que nunca van ser letales son detectadas en el tamizaje, sometidas a biopsia y clasificadas cono cáncer por patólogos. Como aún no hay un método confiable para diferenciar estas lesiones de tumores con potencial metastático, algunas mujeres podrían ser sometidas a tratamiento excesivo.

Otra consecuencia es la posible demora en el diagnóstico del cáncer de seno que puede resultar si una mujer o su médico ignoran el desarrollo de una masa palpable en los estudios de tamizaje por razón de una falsa reafirmación de benignidad, con base en una mamografía previa interpretada como normal (16). Una apropiada expectativa de la mamografía y el entendimiento de sus limitaciones, podría minimizar esta posibilidad.

Aunque grandes dosis de radiación pueden causar cáncer de seno, este efecto disminuye dramáticamente en mujeres mayores de 35 años y, en especial en aquellas con más de 40 años, que tienen bajo riesgo con una mamografía anual realizada con las técnicas actuales que generan muy bajas dosis de irradiación. El riesgo estimado de muertes por inducción de cáncer por radiación es 8 por 100.000 mujeres en tamizaje anual por diez años comenzando a los 40 años (17). Esta tasa es mucho más baja que el 65 (6), 128 (12) o 200 (11) muertes por 100.000 mujeres que se podrían prevenir con el tamizaje sobre los mismos diez años.

Como con cualquier técnica de tamizaje, el beneficio de la mamografía debe ser comparado contra los riesgos.

 

Intervalo del tamizaje

La evidencia indica que el cáncer de seno en mujeres jóvenes tiene un corto tiempo de latencia (18-20) y, consecuentemente, un corto "lead time" (18,21,22) en comparación con los cánceres en mujeres mayores.* Si los intervalos entre las mamografías de tamizaje son muy largos, los tumores de crecimiento muy rápido podrían hacerse clínicamente evidentes entre una y otra mamografía de tamizaje o ser detectados por tamizaje solo muy poco antes de que se hagan clínicamente aparentes, y reducir de este modo el beneficio del tamizaje (23). La detección de tumores de crecimiento rápido requiere un intervalo corto de tamizaje.

De acuerdo con las recomendaciones de la ACR, en las mujeres entre los 40 y 49 años se debe realizar tamizaje anual; ésto reemplaza la indicación previa de tamizaje en este grupo de edad cada uno a dos años, y es justificado por el crecimiento más rápido de los tumores de seno en las mujeres jóvenes. Aunque la ACR continúa recomendando que las mujeres desde los 40 años se sometan a tamizaje anual, otras entidades como el Preventive Services Task Forces sugiere iniciarlo desde los 50 años (24). Sin embargo la evidencia actual muestra una disminución real en la mortalidad del cáncer de seno con tamizaje en pacientes en sus cuarentas (25), que aunque podría atribuirse parcialmente a mejorías en el tratamiento, es indudable el beneficio de la detección temprana por mamografía.

Incidencia y riesgo de cáncer de seno

La definición de la edad en la cual se debe iniciar el tamizaje para la detección temprana del cáncer de seno debe basarse en parte en la incidencia del cáncer según la edad. En los Estados Unidos las probabilidades de desarrollar cáncer invasivo según los intervalos de edad son: 20-29, 30-39, 40-49, 50-59, 60-69 y 70-79 años, 0,04, 0,04, 1,49, 2,54, 3,43 y 4,31 por 100 mujeres, respectivamente, y son equivalentes a un 13% de riesgo en el curso de la vida, o sea, aproximadamente, una de cada ocho mujeres (26). Nótese el importante incremento del riesgo relativo al pasar de llos 30 a los 40 años.

En Latinoamérica, varios países, siguiendo las recomendaciones americanas para el tamizaje de seno, han demostrado la utilidad de la mamografía en mujeres mayores de 40 años en estudios con seguimiento postquirúrgico hasta por cinco años (27), a través de correlación patológica mamográfica (28,29), análisis costo-beneficio (30) o con estudios randomizados; algunos incluyen 1.700 mujeres con más de 2.500 mamografías donde se muestra detección de lesiones no palpables hasta en un 1.4% con detección de cáncer en estadios tempranos (31). Aunque no hay cifras definitivas, un estudio chileno con 15.864 mujeres ha calculado que la mamografía tiene una sensibilidad de 79%, especificidad de 90% y eficacia de 84% (32).

Casi 34% de todos los años de expectativa de vida perdidos por cáncer de seno se deben a la aparición de cáncer entre los 40-49 años (33). Es por ello que podría ser razonable, para muchas mujeres sin factores de riesgo, comenzar el tamizaje mamográfico a los 40 años.

Aunque se han identificado numerosos factores de riesgo para cáncer de seno, cerca del 75% de todas la mujeres que lo padecen no tienen un factor de riesgo mayor identificable (34). Razón por la cual, el grupo de edad de 40 años o más no debe ser excluido del tamizaje anual. Algunos autores recomiendan que aquellas mujeres con riesgo alto (antecedente de cáncer familiar de presentación premenopáusica) deberían comenzar el tamizaje anual antes de los 40 años (35,36), pero falta evidencia médica que respalde esta práctica.

El tiempo de latencia es el tiempo máximo entre la posible detección temprana en el tamizaje y el hallazgo clínico en ausencia de tamizaje. El "lead time" es el tiempo promedio entre la detección real en el tamizaje y el momento en que una lesión detectada tenga una alta probabilidad de curación, mayor del 90%.

 

Otros aspectos

Es prudente insistir en el auto-examen de seno mensual y en el examen físico anual, puesto que algunos tumores pueden ser hallados sólo por estos métodos, especialmente en regiones donde se carece de facilidades de mamografía de tamizaje; por lo tanto acudir a un examen médico y mamográfico tiene mejores posibilidades ante el desarrollo de un cáncer mamario, no sólo desde el punto de vista estético, sino por la supervivencia más prolongada del cáncer temprano no palpable(37).

La variabilidad en la calidad técnica y la interpretación de la mamografía están en constante cambio. La ACR continúa el desarrollo de métodos para mejorar y monitorear la calidad técnica de la mamografía de tamizaje y la exactitud de la interpretación; además, elaboró el manual de garantía de calidad en los servicios de mamografía (38). Actualmente la Asociación Colombiana de Radiología en colaboración con el Ministerio de Salud diseñan las guías de calidad para su implementación en el territorio nacional y para el Sistema General de Seguridad Social en Salud. Sin embargo, existen centros radiológicos como el de la Fundación Santa Fe de Bogotá, que ya instauró el programa que cumple con los criterios de calidad recomendados por la ACR.

Tamizaje en mujeres mayores

No hay evidencia suficiente para recomendar la mamografía de tamizaje en mujeres mayores de 69 años. Las mejores candidatas para detener el tamizaje son mujeres mayores con co-morbilidades significativas, estado funcional pobre, densidad ósea baja, poco interés en el cuidado preventivo o aversión a aceptar el potencial daño del tamizaje (grado de recomendación C, basado en estudios retrospectivos de cohortes) (39).

Es ampliamente recomendado el tamizaje mamográfico para mujeres hasta los 70 años. Sin embargo, su papel en mujeres mayores aún no es claro, a pesar de que la expectativa de vida sea larga. Pacientes con tres o más co-morbilidades (hipertensión, diabetes, artritis, infartos del miocardio, accidentes cerebro-vasculares, enfermedad respiratoria u otros cánceres) tienen una probabilidad 20 veces mayor de morir por una causa diferente del cáncer de seno dentro de tres años (40). Aunque la mitad de todos los cánceres son diagnosticados en mujeres mayores de 65 años, el tamizaje en estas posee algún riesgo. Por cada 1000 mujeres en tamizaje mayores de 70 años, 81 mamografías van a mostrar anormalidad, requiriendo 79 pruebas de seguimiento y 26 biopsias para detectar once carcinomas (41). El cuadro se puede complicar por la posibilidad de que estos carcinomas suelen ser menos agresivos. Los carcinomas pueden crecer más lentamente en esta edad, y el 25% de todos los tumores en mujeres mayores son carcinomas ductales in-situ, los cuales es improbable que causen morbilidad o muerte dentro del lapso de vida restante (42).

Desafortunadamente, los estudios aleatorizados de tamizaje mamográfico han involucrado pocas mujeres entre los 70 y 74 años y ninguna mayor de 74.

Tamizaje en mujeres menores de 40 años de alto riesgo

La tendencia actual en cuanto a la evaluación de pacientes muy jóvenes de alto riesgo (historia familiar de cáncer o mutaciones en los genes BRCA1 y BRCA 2 o con enfermedad de Hodgkin) está cambiando.

Los antecedentes familiares de cáncer mamario conllevan aproximadamente el doble de riesgo que en una mujer normal; por lo general el cáncer se presenta mucho antes de lo esperado en pacientes jóvenes que tienen familiares con historia de cáncer mamario, así como en el grupo de mujeres con cambios genéticos en el BRCA. Estos cambios aumentan el riesgo de cáncer mamario hasta un 54% en mujeres de 60 años y en 85% en mujeres de 70 años.

Aunque no hay estudios definitivos de la eficacia del tamizaje en estas pacientes, muchos expertos creen necesaria una mamografía además del examen físico en mujeres en el rango de 25 a 35 años, según el Cancer Genetics Studies Consortium (43).

Un caso excepcional son las pacientes con enfermedad de Hodgking, cuyo el riesgo de cáncer de seno en el rango de 10 a 30 años, es casi de 360 veces con respecto a mujeres sanas y la mamografía es útil para detectar lesiones no palpables, con una sensibilidad hasta del 90%. La recomendación actual es empezar tamizaje ocho a diez años después de iniciada la radioterapia (44).

 

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