REVISTA DE CIRUGÍA 

Derivación yeyuno-ileal

La primera operación utilizada en el tratamiento de la obesidad fue la derivación (bypass) yeyuno-ileal, un procedimiento popular en los años 1960 y 1970. Aunque lograba una importante reducción de peso, > 50%, y ésta se mantenía en el 65% de los pacientes, se acompañaba de secuelas graves: falla hepática progresiva, diarrea, pérdidas de electrolitos, síndrome de asa ciega con crecimiento de bacterias anaeróbicas, poliartralgias y nefropatía (Deitel 1998).

Estos procedimientos quirúrgicos de derivación (bypass) yeyuno-ileal utilizados en los años 1960-1970 en pacientes con obesidad extrema (50 kg por encima del peso normal) o con peso corporal superior a 110 kg o 140 kg (Benfield et al 1976) lograban la disminución de peso por dos mecanismos principales: reducción en la ingestión de alimentos y malabsorción de las calorías ingeridas.

Según Mason (1981,1992), la derivación yeyuno-ileal se originó en el trabajo experimental de Kremen, Linner y Nelson publicado en 1954 sobre la importancia nutricional del intestino delgado. El procedimiento fue popularizado por Payne y DeWind y por Scott y asociados y vino a ser reemplazado por el bypass gástrico por gastro-yeyunostomía en asa, descrito por Mason e Ito en 1967, operación que luego fue modificada a una gastro-yeyunostomía de Roux-en-Y por Griffen y asociados (1977). La gastroplastia con banda fue desarrollada a partir de otros métodos de gastroplastia y utilizada por primera vez en noviembre de 1980 por Mason.

  

En su comprensiva monografía Surgical Treatment of Obesity publicada en 1981, Edward E. Mason, profesor de cirugía en la Universidad de Iowa, hace un recuento histórico de su interés inicial en este tipo de cirugía con motivo de una visita a Minneapolis en 1954, y del desarrollo de las operaciones para el tratamiento de la obesidad. Esta obra es fuente de consulta de la mayor importancia.

En los pacientes sometidos a la antigua derivación yeyuno-ileal se documentaron importantes cambios metabólicos y del comportamiento. Bray estudió estos pacientes, hospitalizados para tal propósito. Se encontraron cambios hormonales como aumento en la secreción del polipéptido pancreático y del glucagón; también se observó elevación del glicerol plasmático y menor incremento postprandial tanto de la insulina como de la glucosa. Los síntomas de depresión, que se hacen más pronunciados cuando el paciente obeso es sometido a un régimen estricto de dieta, desaparecieron luego de la derivación.

También se observó un cambio significativo en los patrones alimentarios, con tendencia a la normalización por saciedad temprana, la abolición de comer en exceso durante períodos de estrés emocional y del hábito de ingerir golosinas entre las comidas principales. Así mismo, se registró disminución en el gusto por los alimentos dulces (Bray 1980).

La derivación o bypass yeyuno-ileal causa

Figura 4. Derivación yeyuno-ileal término-lateral, con cierre del intestino desfuncionalizado (asa ciega). Operación en desuso en la actualidad. (Dibujo por José Félix Patiño).

Figura 5. Derivación yeyuno-ileal término-lateral, con anastomosis del intestino desfuncionalizado al ciego (colostomía). Operación en desuso en la actualidad. (Dibujo por José Félix Patiño).

malabsorción. Luego de la operación se observa disminución en la absorción de grasa, carbohidratos, nitrógeno, calcio, potasio y vitaminas. La pérdida calórica en las heces asciende de un promedio de 131 kcal diarias antes de la cirugía, a un máximo de 593 kcal diarias en el postoperatorio. Un déficit neto de 450 kcal diarias en la materia fecal representa una pérdida de 58 g de tejido adiposo por día.

Estas 450 kcal corresponden aproximadamente a una cuarta parte del déficit calórico consecuente a la derivación, lo cual implica que la reducción en la ingestión de alimentos representa 2/3 a 3/4 del déficit, y la pérdida fecal 1/4 a 1/3. La malabsorción declina en forma gradual con el transcurso del tiempo luego de la cirugía por adaptación intestinal (Bray 1980).

Con este procedimiento se logró una pérdida de peso permanente, y los pacientes llegaron a la condición de peso estable en 12 a 13 meses después de ser intervenidos.

La derivación yeyuno-ileal, utilizada en décadas anteriores, produce importantes complicaciones, tales como diarrea, grandes pérdidas de electrolitos, urolitiasis, colelitiasis, desnutrición (Kwashiorkor), poliartritris migratoria, síndromes de seudooclusión intestinal por supercrecimiento bacteriano, y enfermedad hepática progresiva. La enfermedad del hígado fue motivo de perplejidad, por cuanto los pacientes con obesidad marcada generalmente exhiben alteración de la función hepática y se esperaba que ésta se corrigiera con la operación; por el contrario, se agravaba, y en algunos casos llegó a cirrosis y falla hepática progresiva (Bray 1980).

Las operaciones de derivación yeyuno-ileal significaron un desastre fisiopatológico, y fueron justamente eliminadas de la práctica quirúrgica. Causaron desprestigio a la cirugía de obesidad, la cual fue abandonada en la mayoría de los centros quirúrgicos, hasta el advenimiento de los modernos procedimientos, que exhiben buenos resultados.

 

Derivación (bypass) gástrica

En 1966 Edward E. Mason, desarrolló la derivación gástrica (gastric bypass) como tratamiento quirúrgico de la obesidad, basado en la observación repetida de pérdida de peso y dificultad para recuperarlo en pacientes que habían sido sometidos a una gastrectomía Billroth II. Su primera publicación apareció en 1967, en las Surgical Clinics of North America. Mason describió una operación como la Billroth II, excepto que no se resecaba el estómago, tal como aparece en la Figura 5, tomada de su obra Surgical Treatment of Obesity (W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1981.

Mason y colaboradores, y otros autores, desarrollaron modificaciones del procedimiento, el cual ha dado origen a las operaciones modernas que se realizan en la actualidad. El fundamento de la operación, destinada a lograr una pérdida de peso efectiva, es la construcción de un reservorio gástrico reducido, de unos 50 ml o menos, y un estrecho estoma gastroyeyunal, de 1,2 cm o menos de diámetro (Halmi 1980). Actualmente se considera que el reservorio gástrico no debe ser mayor de 15-25 ml.

Halmi (1980) describió en la siguiente forma los requerimientos para el bypass gástrico de Mason:

(1) El paciente debe tener por lo menos el doble de su peso corporal y
(2) Debe existir una expectativa de vida razonablemente normal si el peso fuera cercano al ideal.

Mason (1992) clasifica las operaciones de reducción del volumen gástrico en simples y complejas; en las primeras se utiliza el segmento mayor del estómago para recibir los alimentos que vienen del reservorio gástrico a través del estoma, y en las complejas se anastomosa el yeyuno al reservorio, excluyendo así el segmento gástrico mayor. Por ello se han denominado "operaciones de exclusión"; en efecto, excluyen una parte importante del tracto digestivo del tránsito del bolo alimenticio.

En 1992 Mason publicó un comprensivo artículo en las Surgical Clinics of North America, que hoy es considerado como un "clásico", en el cual resume las indicaciones y describe los procedimientos quirúrgicos en el tratamiento de la obesidad.

En 1977 Alden informó una serie de pacientes en quienes utilizó suturas mecánicas para hacer la partición del estómago en vez de dividirlo, como lo hacía Mason.

Como lo anota Brolin (2001), el comienzo de la década de 1980 marcó la transición en la cirugía bariátrica, al abandonarse las derivaciones yeyuno-ileales como el método de preferencia. Griffen y asociados informaron en 1977 los resultados de un estudio prospectivo entre los bypass yeyuno-ileales y los bypass gástricos. Con ello se abrió la época moderna de la cirugía de la obesidad, la cual quedaba consolidada como una conducta terapéutica segura y eficaz al terminar el siglo XX.

Figura 6. Derivación (bypass) gástrica por gastro-yeyunostomía de Roux-en-Y. El recipiente gástrico es de 20 ± 5 cc. Se secciona el yeyuno a unos 15 cm del ligamento de Treitz, y el asa proximal del yeyuno se anastomosa a unos 50 cm de la gastro-yeyunostomía. (Dibujo por José Félix Patiño).

Figura 7. Gastroplastia vertical con banda o gastroplastica vertical anillada. El recipiente gástrico superior es de 15-20 cc y desemboca en el estómago a través de un estoma calibrado, el cual se refuerza con una banda de material sintético, de 5 cm de circunferencia, colocada a través de una "ventana" del calibre de una bujía calibre 32 Fr. Ver Brolin-Gastric restrictive operations. En: Controversies un Surgeru. Volume 4 Edited by M. Schein and L. Wise-Springer-Verlan, Berlin, Heidelberg, 2001. (Dibujo por José Félix Patiño).

Figura 8. 1. La banda se coloca en la parte superior del estómago cerrándolo en forma de reloj de arena. 2. La valvula puede ser manipulada por el médico, inflándola o desinflándola, para ajustar la ingesta. 3. La porción pequeña del estómago sólo puede contener poca cantidad de alimento. El resto se encuentra debajo de la banda. 4. El alimento pasa de la parte superior a la parte inferior con más lentitud, lo cual da sensación de saciedad durante un período de tiempo mas largo. (Imágen aprobada por Ethicon Endocirugía).

 

Operaciones gástricas restrictivas

R.E. Brolin publica una revisión (Brolin 2001) de los procedimientos de restricción gástrica, todos basados en el concepto introducido por E.E. Mason en 1967. En los últimos 15 años se han utilizado preferentemente tres tipos de operaciones restrictivas del estómago:

1. Gastroplastia
2. Banda gástrica (gastric banding)
3. Derivación (bypass gástrico) por gastro-yeyunostomía de Roux-en-Y.

Todas las operaciones gástricas modernas tienen como propósito restringir la ingestión oral mediante la creación de una pequeña cámara gástrica (15-25 ml), o reservorio, con un estoma de salida de unos 12 mm de diámetro.

La gastroplastia y la banda gástrica (gastric banding) reducen en forma efectiva la ingestión oral de alimentos sólidos, aunque no de líquidos, sin causar malabsorción: la disminución del peso corporal resulta de una reducción en la ingestión calórica. La banda gástrica ajustable, que hoy se implanta por abordaje laparoscópico, es una modificación del procedimiento original de cirugía abierta introducido por L.I. Kuzmak en 1984 (Kuzmak 1991).

La derivación (bypass) gástrica combina la restricción gástrica con un grado leve de malabsorción que, sin embargo, no afecta la absorción de macronutrientes, proteínas, carbohidratos y grasa. En este procedimiento la restricción gástrica se realiza con los mismos parámetros que en la gastroplastia y la banda gástrica. En los pacientes operados se requiere suplementación de vitaminas, calcio y zinc, además de monitoría constante para detectar anemia por deficiencia de hierro (particularmente en mujeres con menstruación), vitamina B12 y calcio (Deitel 1998).

Deitel en 1998, Brolin en 2001 y DeMaria & Sugerman en 2002 ilustran en forma clara los diversos tipos de gastroplastia y de restricción por banda.

Según cita de Brolin (2001), la tasa global de morbilidad con los procedimientos abiertos de gastroplastia vertical y de banda era menor de 10% y la de mortalidad era 0,25% en un informe de Mason y asociados sobre más de 1.200 casos presentado en el 75° Congreso Clínico del American College of Surgeons en 1989.

En la serie de Mason, la tasa de mortalidad era 1% en 1992 con la gastroplastia vertical y banda; se informaba una tasa de fuga de la línea de sutura de 0,6% y una tasa de mortalidad de 0,25% (Mason 1992).

En su publicación de 1998 en el World Journal of Surgery, Mason y asociados de Iowa City informan su experiencia de 30 años y los resultados preliminares a 10 años en 63 pacientes con gastroplastia vertical con banda (vertical banded gastroplasty), el procedimiento preferido por ese grupo. La tasa de éxito es de 80%, la de falla de 15,87% y la de revisión de 4,76%. No se registró mortalidad operatoria, pero se han presentado 3 muertes tardías por cáncer, apoplejía y enfermedad coronaria. Los autores consideran la gastroplastia vertical con banda una operación segura y efectiva a largo plazo para el control de la obesidad severa, con ventajas sobre operaciones complicadas y otras más sencillas pero más restrictivas (Doherty 2001; Mason et al 1998).

Fobi y asociados (1998) del Cedars Medical Center de Los Angeles consideran el bypass gástrico como el patrón oro en la cirugía de la obesidad. En su publicación en el World Journal of Surgery, los autores ilustran las diferentes técnicas de bypass y sus modificaciones originales de derivación de Roux-en-Y y de bolsa de Fobi.

El procedimiento de restricción gástrica mediante banda ajustable de silicona (adjustable silicone gastric banding) se ha popularizado en forma notable, gracias a la facilidad de realizarlo con técnica laparoscópica (De Maria 2001; DeMaria & Sugerman 2002; Zundel 2000-2002). Originalmente desarrollado por Kuzmak en los años 1980, ha tenido gran acogida en Australia, Europa y en América Latina, pero en E.U.A., al comenzar el año 2001 aún no había recibido aprobación por la F.D.A. (DeMaria & Sugerman 2002; Schauer & Ikramuddin 2000). La aprobación fue otorgada en el segundo semestre de 2001.

N. Zundel, de la Fundación Santa Fe de Bogotá, tiene amplia experiencia con el procedimiento, que describe así: la banda se coloca a una distancia de 1-3 cm de la unión gastroesofágica. Se pasa una sonda con balón al interior del estómago, y se llena el balón con 15-25 ml de solución salina para calibrar el tamaño del reservorio gástrico. Se coloca la banda alrededor de la parte superior del estómago, y se sujeta con suturas a fin de evitar su deslizamiento. La tasa de conversión es baja y los resultados postoperatorios han sido satisfactorios, lográndose una disminución de peso similar a la que se obtiene con la gastroplastia vertical, del orden de 60-62% (Zundel 2000).

La ventaja de utilizar una banda de silicona consiste en que este material tiene una tendencia menor a causar erosión de la pared gástrica; pero la ventaja principal de la banda ajustable es la capacidad de modificar el calibre de la restricción del estómago, según el paciente presente vómito en el postoperatorio inmediato o exhiba inadecuada pérdida de peso. Actualmente se utilizan 2 productos comerciales: la Swedish Adjustable gastric band (SAGB, AB Obtech, Suecia), comercializada actualmente por Johnson & Johnson International. Foresell y asociados publicaron en 1997 su experiencia pionera con el producto sueco. La Lap-Band norteamericana (BioEnterics Corp, Carpinteria, California) ha sido la más utilizada en Colombia por Zundel (2000-2002) y otros cirujanos (Daes 2001; Nassar y Zundel 2002).

Este procedimiento ha probado ser eficaz, incluso en pacientes mayores de 50 años, en la experiencia de Nehoda y asociados (2001) del Hospital Universitario de Innsbruck, Austria, con 320 pacientes con obesidad mórbida y superobesidad. En ese centro médico la edad límite es 70 años.

Desviación biliopancreática

La desviación biliopancreática (biliopancreatic diversion) fue desarrollada por Nicola Scopinaro en Génova como operación restrictiva y que induce malabsorción. Es el procedimiento más eficaz en cuanto a reducción sostenida del peso, logrando un promedio de rebaja de 80% y con buen resultado a largo plazo. La operación es algo similar a la derivación (bypass) gástrica de Roux-en-Y, pero incluye una gastrectomía subtotal (Scopinaro et al 1998; Scopinaro & Papadia 2001).

En sus revisiones de 1998 y 2001, Scopinaro y asociados lo describen e ilustran en detalle. Consiste en una gastrectomía distal con reconstrucción con un asa larga (200-300cm) de Roux-en-Y y ubicación de la entero-enterostomía a 50 cm de la válvula ileocecal, o sea que el canal digestivo común es de apenas 50 cm de longitud. Según sus autores, resulta en malabsorción selectiva de grasa y almidón, en tanto que se mantiene esencialmente la absorción de los otros nutrientes. El volumen del reservorio gástrico es de 200-500 ml, según las características del paciente. Se logra una absorción máxima de 40 g de grasa y de 220 g de almidón, para una provisión total de unas 1.240 kcal/día. La absorción de proteínas se disminuye en 30%, lo cual significa unas 360 kcal/día. El peso corporal desciende hasta que el nivel del gasto calórico llega a 1.600 kcal/día, en el cual luego se mantiene constante, en forma independiente de la ingestión energética. No se altera la absorción de mono y disacáridos, de triglicéridos de cadena corta o de alcohol, o sea del contenido calórico de azúcar, las frutas, los dulces, las bebidas gaseosas y alcohólicas y la leche, en tal forma que la ingestión de estos alimentos puede ser variada para equilibrar las diferencias en la absorción calórica y en la composición corporal (Scopinaro & Papadia 2001).

Los autores de Génova observaron una tasa de úlcera estomal de algo más del 3%; la complicación tardía seria puede ser la mala nutrición proteica, causada por un incremento en la pérdida de nitrógeno endógeno, la cual ocurre en 2,7% de los casos, con una tasa de recurrencia de 1%; esta es la única indicación para revisión quirúrgica.

Las complicaciones de la antigua, y ya en desuso, derivación yeyuno-ileal se relacionan con el largo segmento intestinal que queda excluido. El "síndrome de enteropatía de bypass" se manifiesta por flatulencia y distensión abdominal, diarrea eruptiva y, en ocasiones perforación del asa ciega. En la derivación biliopancreática no hay asa ciega, y no se observa la poliartritis por inmunocomplejos que ocurre hasta en 20% de los pacientes sometidos a derivación yeyuno-ileal; tampoco la nefritis crónica que evoluciona a la falla renal en 2% de los casos (Scopinaro & Papadia 2001).

Sin embargo, otros autores como Murr et al (1999), de la Clínica Mayo, sí han encontrado severos efectos secundarios con el uso de este procedimiento en los pacientes superobesos, seguramente asociados con el muy corto (50 cm) canal digestivo común: malabsorción, con esteatorrea, diarrea y heces fétidas; en su experiencia, tuvieron una mujer que murió en falla hepática irreversible y otras dos desarrollaron severos dolores óseos. Aunque la pérdida de peso fue dramática, ante la necesidad de suplementación con vitaminas y minerales y la poca lealtad de los pacientes con el régimen, estos autores de la Clínica Mayo cuestionan la radicalidad del procedimiento, especialmente la gastrectomía distal, y la consideran una opción poco deseable en la mayoría de los casos.

Derivación biliopancreática con intercambio (switch) duodenal

P. Marceau y asociados (1998,2001) de la Universidad de Laval en Quebec, Canadá, han desarrollado una modificación del procedimiento de Scopinaro, en el cual se realiza una resección gástrica en manguito con desviación o intercambio (switch) duodenal en vez de la gastrectomía distal; además, se alarga el canal común a 100 cm en vez de 50 cm, con lo cual reportan mejores resultados a largo plazo. Este procedimiento "combina los beneficios de la anatomía de desviación gástrica (restricción gástrica y fisiología de vaciamiento rápido) con anatomía de mala digestión y malabsorción parcial, semejante en principio a la derivación biliopancreática parcial, aunque con un conducto digestivo más largo, de cuando menos 100 cm proximal a la unión ileocecal." (Balsiger y col 2000).

 

 Haga su consulta por tema