El entusiasmo inicial por el tratamiento médico de la obesidad decayó fuertemente a raíz de los informes sobre enfermedad valvular cardiaca con el uso de fenfluramina-fentermina (Connolly et al 1997).

El tratamiento de la persona obesa debe ser individualizado y multidisciplinario. En la Fundación Santa Fe de Bogotá se utiliza un régimen alimentario de disminución calórica progresiva, orientado a lograr una reducción del peso corporal que no exceda 1 kg por semana (Carvajal 2000).

Según Klein (2001), los National Institutes of Health (NIH 1998) recomiendan que las personas con sobrepeso (IMC 25,0-29,9 kg/m2) con dos o más riesgos asociados y las personas con obesidad clase I (IMC 30,0-34,9 kg/m2) disminuyan su ingesta calórica en 500 kcal/semana, restricción que produce una pérdida de 0,45 kg/semana y de 10% del peso corporal en 6 meses. Las personas con obesidad Clase II (IMC 35,0-39,9 kg/m2) y Clase III (IMC ž40 kg/m2) deben disminuir la ingesta en 500-1.000 kcal/día, lo cual resulta en una pérdida de aproximadamente 0,45-0,90 kg/semana. Estas recomendaciones deben ser implementadas bajo la guía y el control de una nutricionista, quien adaptará la dieta mediante selección de alimentos, en tal forma que el paciente pueda seguirla en forma adecuada.

Según Rolls y Bell (2000), la dieta hipocalórica, de 1.000-1.200 kcal/día, que puede reducir el peso en un promedio de 8% en 3 a 12 meses, también debe ser baja en grasa (20-30% de calorías). Pero cuando el consumo energético es inferior a las necesidades, las diferencias metabólicas entre los macronutrientes son mínimas. Se ha podido demostrar que la composición de macronutrientes, independientes de la densidad energética y del buen sabor, tiene poca influencia sobre el consumo de calorías. Una dieta de baja densidad calórica suele ser baja en grasas y alta en carbohidratos complejos y fibra. Los alimentos secos, como las galletas, son de alta densidad calórica y fáciles de consumir en exceso. Por el contrario, las frutas, los vegetales y los granos, y sus productos, son componentes esenciales de la dieta de baja densidad calórica.

Klein (2000) plantea que la dieta hipocalórica de reducción de peso debe proveer una cantidad suficiente de proteína, no menos de 0,8 g/kg del peso ideal, además de vitaminas y minerales. La dieta debe ser de bajo contenido de grasa, no más del 25% del aporte calórico diario. Las dietas extremadamente bajas en el contenido de grasa favorecen la formación de cálculos biliares; por lo tanto, se recomienda proveer 5-10 g de grasa para el estímulo de la contractilidad de la vesícula biliar.

Generalmente no se recomiendan las dietas hiperproteicas como régimen exclusivo de reducción de peso, porque no proveen los alimentos saludables que contienen nutrientes esenciales ni la necesaria variedad de alimentos que aseguran cumplir con todos los requerimientos nutricionales; las personas sometidas a este tipo de régimen pueden ver reducida su ingesta de vitaminas y minerales, con riesgo de desarrollar alteraciones cardiacas, renales, óseas o hepáticas (Jeor et al 2001).

La baja ingesta energética es el componente más importante en un régimen de pérdida de peso. De manera global, el régimen debe ser de no menos de 6 meses, e incluir terapia conductual e incremento de la actividad física.

El Consenso de los National Institutes of Health establece que pacientes con un IMC mayor de 40 kg/m2 (Clase IV) deben ser considerados para cirugía, y también aquellos con obesidad menos marcada, IMC 35-40 kg/m2 (Clase III), con patologías concomitantes (comorbilidad) de alto riesgo, tales como enfermedad cardiopulmonar, apnea del sueño, diabetes incontrolable e hipertensión arterial.

También se considera indicado el tratamiento quirúrgico en personas con un peso corporal de 160% respecto al peso ideal. En la Universidad de Iowa, Mason denomina superobesidad la condición en que el peso es 225% del peso deseable. Hoy se define la superobesidad como un IMC ž50 kg/m2.

El tratamiento médico de la obesidad mórbida ha demostrado ser ineficaz en el largo plazo (Brownell & Rodin 1994; Chae & McIntyre 1999; Deitel 1998; Fielding et al 1999). En contraste, el tratamiento quirúrgico es altamente efectivo, con disminución importante del peso corporal en el seguimiento prolongado y mejoría de las enfermedades concomitantes en más de 2/3 de los casos (Fielding et al 1999; Pories et al 1995, 2001; Sagar 1995). Es interesante que hasta 85% de los pacientes con diabetes no insulino-dependiente mejoran (Bessler 1999; Pories et al 1995).

Las operaciones más populares en los Estados Unidos en la actualidad son la derivación gástrica (bypass) y la gastroplastia vertical con banda (vertical banded gastroplasty) o gastroplastia vertical anillada (Herrera y col 2002), las cuales se realizan ventajosamente con técnica laparoscópica (Azagra et al 1999; Bessler 1999; Brolin 2001; Chae & McIntyre 1999; DeMaria & Sugerman 2002; Fielding et al 1999). En nuestro medio, la banda gástrica ajustable, colocada con técnica laparoscópica (laparoscopic adjustable gastric banding), ha sido el método preferido, con el cual N. Zundel tiene experiencia favorable en más de 1.200 casos (Zundel 2001, 2003). Crecientemente se populariza este procedimiento laparoscópico de banda gástrica ajustable, aunque curiosamente en los Estados Unidos el ensayo clínico realizado bajo indicación de la FDA no mostró los buenos resultados que se registran en Australia, en Europa y en la experiencia colombiana de Natan Zundel; se han planteado diversas razones como explicación de tal divergencia (DeMaria & Sugerman 2002). En los Estados Unidos predomina la preferencia por la derivación (bypass) gastroyeyunal con anastomosis de Roux-en-Y como el procedimiento más confiable y de mejores resultados persistentes a largo plazo (Brolin 2001), pero algunos autores exhiben resultados igualmente satisfactorios con la gastroplastia vertical con banda (Doherty 2001; Mason et al 1998).

Inicialmente el bypass gástrico, diseñado por Mason (1967), no fue universalmente acogido por los cirujanos, que por entonces preferían la derivación yeyuno-ileal. Además, en un principio se acompañó de morbilidad significativa. Con la introducción de la sutura mecánica del estómago en continuidad en vez de dividirlo por Alden y por Pace y Carey en 1977 (Carey et al 1984), se logró una importante disminución de las complicaciones. Sin embargo, la sutura mecánica cedía con facilidad, lo cual estimuló una serie de modificaciones. Más tarde, al incorporar la técnica de Roux-en–Y, se pudo eliminar el problema de esofagitis por reflujo, que como lo señala Brolin (2001) fue muy frecuente con el bypass por gastro-yeyunostomía de asa.

Los procedimientos que producen malabsorción han evolucionado y el más conocido hoy es la derivación biliopancreática (DBP), desarrollado y preferido por Scopinaro y asociados (1979-2001) de Génova, Italia. En la Universidad de Laval (Quebec, Canadá) Marceau y asociados (2001) preconizan la DBP, que puede hacerse de diferentes maneras, la cual, además de lograr una restricción calórica, mejora el metabolismo de la insulina y los lípidos.

La anestesia para la cirugía bariátrica, general o mixta (bloqueo peridural combinada con anestesia general ligera) resulta en bajas tasas de complicaciones, siempre y cuando se observen los debidos protocolos de manejo (Domínguez-Cherit et al 1998).

Las tasas de mortalidad operatoria de la cirugía bariátrica han descendido en forma notable: en los comienzos de este tipo de cirugía la tasa era 5,8%, y hoy es menor de 1% (DeMaria & Sugerman 2002; Schauer & Ikramuddin 2000). La reducción en las tasas de mortalidad y morbilidad ha sido aún más significativa desde la adopción del abordaje laparoscópico (Schauer & Ikramuddin 2001).

Las complicaciones de la cirugía bariátrica son intraoperatorias, las cuales en manos expertas son raras, y postoperatorias, que pueden ser tempranas o tardías. Byrne (2001), de Charleston, Carolina del Sur, y Herrera y colaboradores (2002), de la Ciudad de México, han publicado recientes revisiones de las complicaciones de la cirugía de la obesidad.

La incidencia de colelitiasis luego de la cirugía bariátrica en las diversas series oscila entre 3% y 30%, y la de barro biliar hasta de 50% a los seis meses de la cirugía bariátrica (Byrne 2001), lo cual ha planteado el dilema sobre la colecistectomía profiláctica concomitante, asunto que es motivo de controversia. La incidencia luego de operaciones de restricción gástrica es menor, por lo cual aquí no se justificaría. Hay consenso en cuanto a resecar la vesícula biliar en el curso de cirugía bariátrica si esta contiene cálculos, así el paciente sea asintomático.

En la experiencia de R.E. Brolin (2000), de la R.W. Johnson Medical School (New Brunswick, N.J.), con 1.125 operaciones consecutivas en 18,5 años, las complicaciones intraoperatorias fueron:

La dehiscencia de la herida ha sido la complicación postoperatoria temprana más frecuente; la estenosis del estoma, la úlcera estomal (3-10%) y la hernia incisional son las complicaciones postoperatorias tardías más comunes. Una de las mayores ventajas de las técnicas laparoscópicas ha sido la eliminación de la dehiscencia de la herida, así como de la hernia incisional, la cual se registra con una incidencia de 15-20% (Byrne 2001).

La mortalidad general con el procedimiento laparoscópico de banda gástrica ajustable se mantiene por debajo del 1% en forma consistente. La morbilidad varía entre 5% y 68%, con una tasa de reintervención entre 3,4% y 14,6% en 13 series revisadas por Herrera y colaboradores (200); las reintervenciones se producen por complicaciones o por falla en la pérdida de peso. Las complicaciones tempranas incluyen perforación gástrica, infección del sitio del reservorio, perforación de la banda gástrica, prolapso del estómago o deslizamiento de la banda y daño a órganos vecinos; la erosión de la pared gástrica y la migración ocurre en 0,3% a 11% de los casos (Herrera y col 2002).

La incidencia de obstrucción intestinal luego de operaciones de bypass gástrico oscila entre 2% y 3% (Brolin 2000).

La trombosis venosa profunda y el embolismo pulmonar constituyen un problema serio. El embolismo pulmonar es la causa principal de muerte súbita, lo cual puede ocurrir en cualquier momento en el período postoperatorio. La tasa global de embolia pulmonar es del orden de 2% (Byrne 2001). En los pacientes de alto riesgo, especialmente aquellos con presión de la arteria pulmonar de 40 mmHg o quienes presenten antecedentes de tromboflebitis, se recomienda la colocación de un filtro de vena cava bajo la misma anestesia del procedimiento bariátrico. La profilaxis usual consiste en la colocación de medias de compresión secuencial y heparina subcutánea o heparina de bajo peso molecular antes y luego de la cirugía, hasta cuando el paciente esté totalmente ambulatorio; algunos autores preconizan anticoagulación más prolongada (Byrne 2001).

Sin embargo, en un reciente estudio por Westling y asociados (2002) de Uppsala, Suecia, se demuestra que la incidencia de las complicaciones tromboembólicas asociadas con la cirugía bariátrica es baja y que éstas realmente son poco frecuentes (0,8%). Los autores suecos anotan cómo en la literatura solo hay dos estudios prospectivos (Holmes et al 1994; Printen et al 1978) adicionales al suyo, sobre la incidencia de enfermedad tromboembólica luego de cirugía de obesidad en que se hayan utilizado pruebas diagnósticas objetivas, que también indican la baja frecuencia de esta complicación; y citan el trabajo de Mason et al (1992) sobre la base de datos del National Bariatric Surgery Registry de los Estados Unidos, en el cual apenas se encontró una incidencia de trombosis venosa profunda de 0,35% y de embolismo pulmonar de 0,03%. En consecuencia, Westling et al (2002) concluyen que la incidencia de tromboembolismo venoso es menor luego de cirugía por obesidad mórbida, y que posiblemente el riesgo de complicaciones tromboembólicas asociadas con este tipo de cirugía ha sido sobreestimado en el pasado.

La atelectasia pulmonar es frecuente luego de la cirugía bariátrica, por lo cual los protocolos de manejo clínico deben incluir medidas bien definidas de cuidado respiratorio.

La más temible complicación de la cirugía de la obesidad es la peritonitis por escape o dehiscencia de una sutura, lo cual ocurre en 1,2% de los casos de bypass gástrico abierto, y hasta en 3% con el procedimiento laparoscópico (Byrne 2001). El diagnóstico es elusivo, por cuanto generalmente están ausentes signos abdominales como dolor a la palpación, y el fenómeno se manifiesta más bien por fiebre, taquicardia y taquipnea, signos clínicos que deben alertar al cirujano, a fin de emprender de inmediato medidas pertinentes, entre los cuales el estudio con medio de contraste (Gastrografina) es el principal. El escape de la anastomosis gastro-yeyunal es difícil de demostrar, porque el medio generalmente se diluye antes de llegar al sitio afectado. Aun con estudio de contraste negativo, si el cuadro persiste, se debe emprender la exploración quirúrgica (Byrne 2001). El cirujano debe mantener siempre un alto índice de sospecha.

Las complicaciones metabólicas corresponden a los procedimientos de bypass, especialmente las consecuentes a malabsorción (Brolin 2000; Sugerman et al 1997): deficiencias de vitaminas liposolubles, de vitamina B12, deficiencia de calcio, hipoproteinemia, anemia.

En la experiencia de N. Zundel (2001) con sus primeros 456 casos, el número de complicaciones con la banda gástrica ajustable con técnica laparoscópica, ha sido baja: