REVISTA DE CIRUGÍA

Biopsia orientada por arpón

Se puede orientar la localización de la lesión mediante mamografía y en algunas oportunidades bajo visión ecográfica.

Mamografía

Las resecciones para biopsia del seno, con localización preoperatoria con arpón, requieren del trabajo conjunto y bien coordinado de radiólogos que marcan la lesión y controlan la pieza quirúrgica extraída, de cirujanos que la extirpan intentando conseguir el mayor resultado estético posible y de patólogos expertos que procesan y analizan correctamente la pieza (11, 24).

Para la colocación del arpón con el mamógrafo convencional es imprescindible realizar dos proyecciones perpendiculares, cráneo-caudal y lateral, para tener una idea tridimensional de la ubicación de la lesión. Mediante el uso de un compresor fenestrado y marcado, se introduce la aguja por la zona de menor distancia entre la lesión y la piel (figura 1). Los métodos más seguros y precisos implican colocar agujas paralelas a la pared torácica (10). Una vez obtenida la muestra quirúrgica es imprescindible que esta se someta a evaluación mamográfica para asegurar la extracción de la lesión que se va a estudiar.

  

La falla para quitar un cáncer de seno tras una localización con aguja debe ser menor del 1%. En este caso, si se evidencia que una lesión no ha sido extraída mediante la mamografía de la pieza, se puede ampliar la biopsia inmediatamente (25).

Si los criterios morfológicos sugieren malignidad, se recomienda una escisión más amplia, para tratar de obtener márgenes libres de tumor y reducir la necesidad de una nueva escisión (10).

Los arpones son alambres de dos tipos: reposicionables y no reposicionables; división relacionada con la posibilidad de corregir su ubicación una vez colocados. El inconveniente con los reposicionables, es que se pueden desplazar con el traslado y durante el procedimiento quirúrgico.

Ecografía

Cuando en la ecografía resulta visible la lesión, esta es la técnica ideal para la marcación por ser la más rápida, exacta y cómoda para la paciente (26). Para estos procedimientos se requiere de un transductor lineal de 7,5 mhz o mayor (27). La ecografía se puede usar en mujeres embarazadas, biopsia de ganglios, lesiones cercanas a la pared torácica y lesiones adyacentes a prótesis o que están en la periferia del seno, y por esta razón no logran ser proyectadas en la mamografía. Además es un procedimiento de bajo costo (17,28), con el cual se visualiza la aguja en tiempo real, y permite la marcación de lesiones a través de un menor volumen mamario.

Entre sus desventajas figuran (10): ya no detectan las microcalcificaciones que son el signo radiológico más frecuente en las lesiones no palpables; es una técnica dependiente del examinador; cuando hay hipertrofia mamaria la visión profunda es limitada, y en el patrón muy lipoideo es difícil la identificación de nódulos inferiores a 10 mm.

El alcohol o la solución salina son los mejores materiales de acoplamiento para estos procedimientos, porque el gel convierte a la mama en resbaladiza y difícil de estabilizar (10).

Como se hace con las biopsias localizadas por mamografía, el tejido extirpado debe colocarse en una bolsa de plástico y enviarse para confirmación por imagen. Si la lesión es visible con ultrasonido, se puede utilizar imagen por ultrasonido de la pieza directamente a través de la bolsa de plástico para confirmar la extirpación de la lesión.

En resumen, la biopsia, previa marcación por arpón, es el método más preciso en el diagnóstico de lesiones no palpables en el seno y puede conseguir márgenes libres en caso de malignidad. Sin embargo, tiene inconvenientes, como el de requerir incidir en el seno, lo cual deja una cicatriz más amplia, y poseer mayor riesgo de complicaciones postoperatorias, como hematoma e infección. Para el cirujano los arpones pueden ser difíciles de sentir, dificultando así el procedimiento (10) y con frecuencia se extrae mayor tejido del necesario, como en el caso de una lesión benigna.

 

Biopsia por aguja bajo guía estereotáxica

El principio de la estereotaxia es la localización precisa de la lesión mediante tres dimensiones que se determinan sobre la base de su aparente cambio de posición en dos ángulos de la imagen (29); las coordenadas x y y son evidentes en las imágenes y la profundidad Z se calcula del giro del paralelaje (20).

Es menos invasiva y costosa que la biopsia quirúrgica (17,20,30,31), y se utiliza para demostrar enfermedad multicéntrica (17), evitando a la paciente una doble cirugía (20); se remueve menos tejido, no hay deformidad en el seno y la cicatriz es mínima o no se encuentra en los mamogramas posteriores (31). Puede obviar los procedimientos quirúrgicos en mujeres con lesiones benignas (17) y reducirlos en pacientes con cáncer (17,30). Sin embargo, con la aguja las calcificaciones son difíciles de obtener y no permite dejar un marcador; puede caracterizar incompleta la lesión mamotomo (27).

La indicación más importante es en las lesiones de categoría BI-RADS 4, permitiendo definir entre el manejo médico con seguimiento mamográfico y el quirúrgico (20).

Otros de sus posibles usos son en las lesiones BI-RADS 5. En ellas se puede realizar para confirmar el diagnóstico y planear el tratamiento; también en los casos de BI-RADS 3 y que son aceptados para biopsia y en lesiones de pacientes sin posibilidades quirúrgicas (estado IV, recidivas, linfomas, etc.).

Los aparatos de estereotaxia son de dos tipos: los adicionados a equipos convencionales de mamografía y las unidades exclusivas con mesas para decúbito prono, que permiten el paso de la mama a través de una abertura en la mesa.

Las ventajas (10) de los equipos adicionados son de menor costo, el mamógrafo puede ser usado en la actividad acostumbrada, más cómodo para pacientes en mal estado general y permite mejor visión de las lesiones cercanas a la pared torácica y axila (20). Sus desventajas son mayor probabilidad de reacción vasovagal, por estar la paciente observando el procedimiento, menor espacio para realizar la biopsia, requiere que la paciente permanezca sentada e inmóvil (27), y las anormalidades mamográficas justo debajo de la piel pueden ocasionar problemas técnicos.

Las unidades con mesas para decúbito prono permiten a la paciente yacer en la mesa con el seno colgando a través del agujero ubicado alrededor de la mitad de la mesa. El mamógrafo y el equipo de biopsia se colocan debajo de la mesa para dar mayor espacio y el uso de microprocesadores asegura que la aguja se introduzca en la lesión en forma precisa.

Las desventajas son:

• Impedir el acceso a lesiones cerca de la pared torácica y las localizadas en la axila o que están próximas al esternón, incapacidad para biopsia, lesiones superficiales, probabilidad de falla en lesiones del lado contrario o senos muy delgados, y peso límite máximo.

• El movimiento de la paciente puede invalidar los datos de localización, especialmente si el movimiento ocurre en el intervalo de la localización de la imagen y la colocación de la aguja.

• Las pacientes que no pueden permanecer en decúbito prono o que son incapaces de cooperar (por ejemplo, con falla cardíaca, artritis o trastornos psiquiátricos), por la duración del procedimiento (20 a 40 minutos), no son candidatas apropiadas (10).

• La mesa en prono es costosa y el equipo únicamente está dedicado a procedimientos de toma de biopsia (12).

Se recomienda excluir de este procedimiento a las pacientes con diátesis hemorrágica.

 

Las imágenes pueden ser grabadas en película o se puede utilizar un detector digital. Las películas son baratas, pero el procedimiento se hace más largo. La imagen digital provee una visión casi inmediata; permite que el procedimiento sea más rápido y reduce la posibilidad de que la paciente se mueva.

En sus comienzos, la biopsia percutánea se hizo por aspiración con aguja fina, pero debido al alto porcentaje de muestra insuficiente (35,4%) (33-35), incapacidad para diferenciar carcinoma in situ e invasivo (35) y escasez de citopatólogos experimentados fue dejada de lado y actualmente se prefiere la biopsia con aguja gruesa (17).

Es raro que las muestras con aguja gruesa sean insuficientes (36) y el material así obtenido permite el diagnóstico diferencial entre carcinoma in situ e invasivo. Se han reportado cinco especímenes con aguja 14 que logran el 99% de precisión para las masas, pero se requiere de 10 o más especímenes para las calcificaciones (12). Se recomienda hacer radiografía rutinaria del espécimen en el caso de microcalcificaciones para verificar su obtención y para orientar al patólogo (12).

En un estudio interinstitucional, se reportó que en el 5.4% de las mujeres en las que se diagnosticó una lesión benigna por estereotaxia con aguja gruesa, se encontró carcinoma en el seguimiento (12), en contraste con radiólogos y cirujanos con experiencia en biopsia escisional, quienes reportaron que solo se omiten del 0,2 al 0,3% de las lesiones.

El error en la muestra (10) posiblemente se deba a movimiento de la paciente, a su mama, al tejido diana durante el procedimiento, al hecho de que los cánceres son heterogéneos y el tejido del que se obtuvo la muestra no tenía tumor, o por error en la ubicación de la lesión.

En resumen, la biopsia con aguja presenta una baja tasa de error, aunque mayor que la biopsia escisional guiada por arpón, pero es un procedimiento poco traumático y una alternativa que se ha reportado como menos costosa.

 

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