REVISTA DE CIRUGÍA

ESTUDIOS ANALÍTICOS

Trauma de colon Tendencia actual del tratamiento

Meza L.F., MD*;
Mulett E., MD, SCC**;
Osorio M., MD, SCC***;
Del Río J.A., MD, MS****.

*Luis F. Meza, R-IV de cirug.Gral.
** Edelberto Mulett, Ciruj. Gral. Cirujano y coloproctólogo.
*** Mauricio Osorio, Ciruj. Gral.
****Jaime A. Del Río, Epidemiólogo. Hospital y Univ. de Caldas, Manizales, Colombia.

 

Palabras clave: colon, trauma, rafia, resección, anastomosis, colostomía.

Resumen

Noventa y cinco pacientes con trauma colónico fueron recibidos en el Hospital de Caldas de Manizales, en el período comprendido entre febrero de 1997 y marzo de 1999; de éstos, 74 (77.9%) presentaban criterios aceptados en la literatura mundial como condicionantes para la realización de colostomía, de los cuales fueron tratados con reparo primario 49 (66.2%), resección y anastomosis, 5 (6.7%), y con colostomía, 20 (27%). Treinta y un pacientes (41.8%) tenían un ATI mayor que 25; 72 (97.2%) presentaban un CIS CIS-FLINT de II y III; se presentaron episodios de shock en el 21% de los casos al ingreso, en 14.8% durante el acto quirúrgico, y en el 8.1% de manera persistente; 17 (22.9%) pacientes tuvieron contaminación fecal de manera moderada o severa; 54% de los traumas fueron tratados en un tiempo mayor a 6 horas; el 82.4% de los lesionados presentaba heridas asociadas al momento de establecerse el tratamiento. Existieron complicaciones en el 35.1% de los pacientes tratados con reparo primario o resección y anastomosis, y en el 70% de los tratados con colostomía. En el grupo analizado se presentaron 2 dehiscencias, sin desenlace fatal. Con el apoyo de una regresión logística se concluyó que, independientemente de los factores de riesgo asociados, el reparo primario o la resección y anastomosis deben ser las técnicas de elección en los pacientes con trauma colónico, pues la evolución es más favorable y con menos complicaciones asociadas y evita la necesidad de un segundo tiempo quirúrgico, como ocurre en el caso de la colostomía.

  

Introducción

Siempre se ha mencionado que gracias a los hallazgos obtenidos durante las observaciones hechas a los pacientes heridos en tiempos de guerra, se ha logrado avanzar en el conocimiento acerca de la mejor terapéutica para el tratamiento de alguna lesión específica, sin ser la excepción el trauma colónico.

Se puede observar cómo al finalizar la Primera Guerra Mundial, tres eminentes cirujanos británicos, Fraser, Wallace y Gordon-Taylor, citados por Burch, Livison y col. (1, 2), consideraban que la gran mayoría de las heridas del colon podían ser tratadas con reparo primario, reservando la colostomía para lesiones extremas o con compromiso del colon descendente. Ya en la Segunda Guerra Mundial, Ogilvie, otro cirujano británico, citado por Falcone y col. (3), al observar la alta mortalidad existente en heridas que comprometían el colon, consideró que el tratamiento más adecuado debería ser la colostomía, a pesar de que la mortalidad referida era muy similar en los grupos tratados con reparo primario o con colostomía, cuya explicación, según él, estaba en que los pacientes llevados a reparo primario fueron los menos severamente lesionados. Esta conducta tuvo mayor auge al ser respaldada por el documento emanado de la oficina de cirujanos generales de los Estados Unidos en 1943 (4) que ordenaba que todas las heridas de colon deberían ser tratadas con colostomía.

En 1951 Woodhall y Ochsner (5), publicaron un artículo que controvertía el uso de la colostomía, haciendo especial énfasis en las diferencias entre las lesiones causadas en el trauma civil y en el militar.

En las guerras de Vietnam y Corea el 66,6% de los pacientes tenía colostomía y el 16,6% tenía reparo primario; a partir de este momento se ha cuestionado el uso generalizado de la colostomía (6).

Hay una gran cantidad de artículos que muestran cómo en casos seleccionados se pueden utilizar con seguridad el reparo primario o la resección y anastomosis, siendo sobresaliente la publicación de Stone y Fabian (7); más recientemente otras publicaciones han mostrado cómo el reparo primario es la opción terapéutica de elección sin la necesidad de seleccionar pacientes, ni tener en cuenta otros criterios tradicionalmente aceptados como indicadores de colostomía (8).

El objetivo de este estudio es evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico específico de pacientes con trauma colónico e identificar los factores de riesgo asociados para escoger el reparo primario o la colostomía.

 

Materiales y métodos

Se revisaron las historias clínicas de los pacientes con trauma abdominal que tuvieron lesión de colon, entre febrero de 1997 y marzo de 1999 y que fueron atendidos en el servicio de urgencias de la Universidad de Caldas - Hospital de Caldas ESE, siendo sometidos a los procedimientos de reanimación establecidos en esta unidad; después de evaluados los pacientes y considerándose la necesidad de laparotomía exploratoria, se administraron antibióticos que permitieran la cobertura de gérmenes Gram negativos así como de anaerobios. Durante el procedimiento quirúrgico la lesión colónica fue tratada de acuerdo con el criterio del cirujano de turno.

En la revisión de los casos, se utilizaron las siguientes variables que podrían tener influencia en la realización o no de colostomía: ATI (abdominal trauma index) mayor o menor de 25 (9); CIS-FLINT (colon injury score) (10), I: contaminación mínima, sin lesiones asociadas y tiempo de evolución menor a 6 horas; II: perforación transfixiante y lesiones asociadas; III: pérdida de tejido, alta contaminación y shock profundo (10). Se dividió el tipo de trauma en: cerrado, por arma cortopunzante y por arma de fuego. El shock (TA < 90 / 60) fue considerado al ingreso, en el transoperatorio y persistente. El tiempo de evolución del trauma fue clasificado: en menor que 6 horas, entre 6 y 12 horas, y mayor que 12 horas. Con respecto a la contaminación fecal se estratificó así: leve, confinada a la lesión; moderada, compromiso de un cuadrante abdominal; y severa, compromiso de más de un cuadrante. También fue evaluado el tipo de tratamiento de la lesión: reparo primario, resección y anastomosis o colostomía. Se realizó un análisis univariado para determinar la posibilidad que tiene un paciente de desarrollar una complicación después de exponerse a un factor de riesgo; la significancia de éstos fue determinada por el test de Chi cuadrado. Debido a que los pacientes frecuentemente se vieron también expuestos a más de un factor de riesgo, se realizó un modelo de regresión logística multivariado. El Odds Ratio y el intervalo de confianza fueron calculados para cada factor.

 

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