REVISTA DE CIRUGÍA

Reanimación

Durante el tratamiento de un paciente que ha recibido un traumatismo mayor, ha sido sometido a una cirugía mayor o presenta shock hipovolémico, se deben abordar sistemáti-camente los siguientes principios: control de la hemorragia, corrección de la hipovolemia y corrección de la alteración del transporte de oxígeno.

1. Control de la hemorragia

Este principio debe considerarse como parte esencial de la reanimación, que puede o no requerir un procedimiento quirúrgico. Retrasar el control de la hemorragia, con la pretensión de corregir la hipovolemia, sin controlar la fuente de la pérdida de volumen intravascular, no tiene sentido y puede empeorar el pronóstico del paciente (35, 56).

  

2. Evaluación de la hipovolemia

La evaluación de la pérdida sanguínea puede hacerse por medio de la cuantificación del volumen perdido sólo en casos poco frecuentes. En la mayoría de las situaciones la magnitud de la hipovolemia debe ser estimada a partir de las manifestaciones clínicas del shock (tabla 3).

Tabla 3
Clasificación de la hemorragia, basada en la magnitud
de la pérdida sanguínea (35)

Parámetro 

Clase I 

Clase II 

Clase III 

Clase IV

% de hipovolemia 
Frecuencia del pulso 
Presión arterial (supino) 
Llenado capilar 
Diuresis (mL./h.) 
Estado mental 
Necesidad de líquidos (L) 
Necesidad de transfusión 
Necesidad de cirugía 

<15% 
<100 
Normal 
Normal 
>30 
Ansioso 

No 
No 

15 -30% 
100 -119 
Normal 
Lento
20 -30 
Agitado 

No 
No 

30 -40% 
120 -139 
Reducida 
Muy lento 
5 -15 
Confuso 

Probable 
Probable 

>40%
>/= 140
Reducida
Muy lento
<5
Letárgico
10

Probable

La medición periódica de la diuresis permite obtener una aproximación del estado de perfusión renal. La oliguria suele indicar hipovolemia, en tanto que la ausencia de oliguria no implica que el gasto cardíaco sea suficiente para perfundir satisfactoriamente todos los tejidos de la economía.

La medición frecuente o el registro continuo de la presión venosa central (PVC) permite obtener una aproximación del estado de la precarga:un valor inferior a 15 mmHg, en el individuo que está siendo sometido a un proceso de reanimación, puede ser interpretado como que el continente vascular permite aún la infusión de líquidos endovenosos.

La monitoría invasiva de la presión arterial sistémica y mediante catéter de arteria pulmonar durante el tratamiento inicial y la estabilización, aporta información complementaria limitada. Esta información, resulta particularmente útil para establecer el diagnóstico en situaciones complejas y para seguir la tendencia de las variables, en la medida que discurre la reanimación (57).

3. Corrección de la hipovolemia

a. Accesos vasculares: la reanimación de un sujeto en shock hipovolémico exige la administración de grandes cantidades de líquidos en períodos breves. Es conveniente recordar que el flujo de los líquidos es limitado por el diámetro y la longitud del catéter, (la resistencia es inversamente proporcional a la cuarta potencia del diámetro y directamente proporcional a la longitud). Por esta razón los catéteres venosos centrales de calibre 16 ó 18, disponibles regularmente, no resultan apropiados para la administración de grandes volúmenes.

El acceso apropiado para este efecto consiste en la canalización de dos o tres venas de los miembros superiores con agujas cortas, de grueso calibre (14 ó 16).

También se considera apropiado el uso de grandes catéteres (8 Fr) colocados percutáneamente con técnica Sendinger, en las venas centrales o en las femorales. Estas últimas no se colapsan a pesar de la hipovolemia, están libres del riesgo de neumotórax y pueden ser accedidas sin interferir con las maniobras de tratamiento de la vía aérea (58).

 

La disección de la vena safena interna o las venas antecubitales, con un catéter de grueso calibre, es un recurso salvador, cuando no se dispone de los materiales o el entrenamiento para hacer la canalización percutánea, o cuando los intentos de hacerlo son fallidos.

b. Selección de los líquidos: la reanimación con soluciones coloides permite una expansión más efectiva del volumen intravascular, con una recuperación más rápida y duradera del gasto cardíaco y la presión arterial (59). Por otra parte, favorece la acumulación de proteínas en intersticio, (factores de coagulación, albúmina y globulinas), lo cual puede tener efectos adversos (60-61); adicionalmente, disminuye la filtración glomerular y se asocia con un incremento de la duración de la ventilación mecánica en los individuos que la requieren (62).

La reanimación con soluciones electrolíticas balanceadas, provee un método más económico de expansión del volumen extracelular, ha demostrado iguales resultados que los coloides en la mayoría de los estudios comparativos y en el análisis agrupado de estos estudios, se asoció con una menor mortalidad, particularmente en los pacientes con shock establecido (63-66). La elección, por lo tanto, favorece a los cristaloides isotónicos, en la mayoría de situaciones.

Las soluciones hipertónicas poseen una serie de ventajas potenciales. Su uso en víctimas de shock hipovolémico, sin embargo, no se ha reflejado en una menor mortalidad y puede producir complicaciones (67).

La transfusión de sangre completa no tiene papel en la terapia moderna del shock hemorrágico. La expansión del volumen circulante se consigue satisfactoriamente con el uso de soluciones electrolíticas balanceadas y es la primera prioridad del tratamiento.

El uso de glóbulos rojos empaquetados (GRE) está claramente indicado en las hemorragias clase IV, escenario en el cual deben administrarse sin pruebas cruzadas.

En hemorragias menores de 30% no suele haber indicación de transfusión y en las hemorragias clase III la indicación se define de manera individualizada, de acuerdo frecuentemente con el análisis del estado de transporte de oxígeno (35).

La administración de plasma, plaquetas y crioprecipitado está indicada en los pacientes que desarrollan coagulopatía (68-69), en quienes la terapia debe guiarse idealmente por las pruebas de laboratorio, tomando como objetivo la corrección de la alteración clínica y no la normalización de las pruebas de laboratorio. El uso profiláctico de estos productos no ha reducido en riesgo de aparición de coagulopatía (70-71) y conlleva los problemas inherentes a las transfusiones: hipervolemia, diferentes tipos de reacción y transmisión potencial de infecciones (72), además que consume innecesariamente un recurso finito y eleva los costos de la reanimación. La transfusión de plasma como expansor plasmático, es una medida proscrita, por lo ya mencionado..

c. El volumen de líquidos

No existe ninguna fórmula que permita establecer con anticipación en volumen qué se va a requerir durante la reanimación. Éste puede ser estimado empíricamente, de acuerdo con las manifestaciones clínicas al ingreso (tabla 3). La velocidad de infusión durante el mantenimiento, se determina de acuerdo con la respuesta (tabla 4).

Tabla 4
Respuesta a la reanimación inicial
con líquidos endovenosos

Tipo de respuesta 

Hipovolemia 

Requerimiento de LEV

Transfusión

Rápida 
Transitoria 
Ninguna 

<20%
20-40% 
>40% 

  Bajo 
Alto
Alto 

No
Probable (tipo-específica)
Inmediata (sin pruebas)

 

El paciente que exhibe manifestaciones claras, presenta una hipovolemia de más de 30% y requiere la administración de LEV a chorro y sólo en la medida que la presión arterial y la frecuencia cardíaca tiendan a normalizarse, la velocidad de infusión se reduce gradualmente.

La monitoría de la diuresis proporciona una idea preliminar acerca de la corrección adecuada del volumen intravascular. El nivel de PVC permite saber si el continente vascular permite aún la administración de una cantidad adicional de fluidos, en los casos en los que los parámetros de repleción intravascular no sean satisfactorios.

El volumen empleado para mantener adecuadamente expandido el espacio intravascular, puede parecer excesivo durante la fase II y escaso durante la fase III. El tratamiento cuidadoso dirigido a mantener la normovolemia durante la fase de acumulación de líquidos y la atención permanente al balance de líquidos para identificar la transición a la fase de redistribución, permitirán efectuar un tratamiento adecuado (35).

 

La decisión inicial de transfundir GRE se basa en la estimación empírica de la hipovolemia, basada en los signos clínicos. El hematocrito inicial no refleja la magnitud de la pérdida sanguínea; sin embargo, en la medida en que el volumen intravascular se recupera, nuevas evaluaciones permiten obtener información acerca de la necesidad de transfusión. Niveles de hemoglobina inferiores a 6 gm/dL son claramente perjudiciales y son indicación de transfusión; valores entre 6 gm/dL y 8 gm/dL casi siempre son indicación de administrar GRE y la transfusión se decide individualmente en pacientes con niveles superiores a 8 gm/dL (73).

 

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