REVISTA DE CIRUGÍA

Clasificación de la herida quirúrgica

Para los propósitos del seguimiento de los pacientes en el programa de vigilancia de la herida, ésta se continúa clasificando según el riesgo de contaminación en limpia, limpia - contaminada, contaminada y sucia, establecidos por el National Research Council de los Estados Unidos (1964) (14) y adoptada por el American College of Surgeons, que está vigente actualmente.

a. Herida limpia

Herida quirúrgica no infectada en la que no se encuentra inflamación y en la que no se penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario. En adición, las heridas limpias se cierran primariamente y, si es necesario, se drenan con sistemas de drenaje cerrados. Las heridas incisionales que ocurren en el trauma no penetrante se deben incluir en esta categoría si cumplen con estos criterios.

La frecuencia de infección no debe pasar del 2%.

b. Herida limpia - contaminada

Herida quirúrgica en la cual se penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario bajo condiciones controladas y sin contaminación inusual. Específicamente, operaciones que comprometen el tracto biliar, el apéndice, la vagina y la orofaringe, se incluyen en esta categoría, teniendo en cuenta que no haya evidencia de infección o mayor rotura de la técnica quirúrgica.

La frecuencia de infección puede oscilar entre el 5-10%.

c. Herida contaminada

Heridas abiertas, frescas y accidentales. En adición, cirugías con falla mayor de la técnica quirúrgica estéril (ej. masaje cardíaco abierto) o derrame abundante de líquido intestinal. Aquellas heridas en las cuales se encuentran signos de inflamación aguda no purulenta, se deben incluir en esta categoría.

La infección puede oscilar entre 10 y 20%.

d. Herida sucia

Heridas traumáticas viejas con retención de tejido desvi-talizado o aquéllas que tienen infección clínica o víscera perforada. Esta definición sugiere que los organismos causantes de la infección postoperatoria estaban presentes en el campo operatorio antes de la cirugía.

La infección puede ocurrir en más del 20% (2-4, 7, 12, 30).

Microbiología

En cuanto a la microbiología del sitio operatorio se debe recordar la flora normal de la piel, orofaringe, genitales femeninos y colon, pues la mayoría de las infecciones quirúrgicas son producidas por la flora bacteriana del paciente.

Se ha demostrado que cuando el sitio operatorio se encuentra contaminado con más de 105 microorganismos por gramo de tejido, el riesgo de ISO se incrementa signifi-cativamente y la cantidad de gérmenes requeridos para producir infección es mucho menor cuando se encuentran materiales extraños presentes en el sitio operatorio (18).

En las operaciones limpias, la microbiología de la herida es de gérmenes Gram positivos. El Staphylococcus aureus es el patógeno principal. En las cirugías con proximidad al periné hay mayor probabilidad de microorganismos Gram negativos, por los cambios en la colonización de la piel en esta zona. Los microorganismos de la piel son llevados al sitio operatorio por las manos del cirujano y son la causa principal de la contaminación (30).

Las operaciones limpias contaminadas, tienen mayor riesgo de infectarse que las clasificadas como limpias, puesto que hay acceso a áreas normalmente colonizadas. Generalmente son programadas con una preparación antibiótica sistémica e intestinal prequirúrgica previa, que reduce el riesgo de infección (23). Las operaciones del colon y tracto genital femenino presentan flora polimicrobiana. En las heridas de los procedimientos en el colon, el contaminante principal es la Escherichia coli y el Bacteriodes fragilis. El tracto genital femenino tiene un microorganismo diferente anaeróbico que es el Bacteroides species.

Los microorganismos más frecuentes en las heridas contaminadas son el reflejo del área de contaminación. Las heridas del colon son contaminadas por flora anaeróbica. Las heridas penetrantes se infectan de acuerdo con el órgano lesionado, siendo también importante aquí, los gérmenes externos que penetran al interior de la herida.

En las heridas sucias infectadas, es frecuente encontrar como colonizadores microorganismos como E. coli, Klebsiella, B. fragilis, Clostridium specie y estreptococo anaerobio. En los abscesos e infecciones nosocomiales, la microflora del sitio operatorio es diferente, son gérmenes multirresistentes como la Pseudomona sp, Enterobacter sp y el Enterococo (2, 4, 14).

En seguimientos realizados nacional e internacionalmente se ha visto un incremento en la incidencia de infecciones quirúrgicas, causadas por patógenos resistentes a antibióticos convencionales como el S. aureus meticilino resistente y por hongos como candida albicans. De 1991-1995 la incidencia de infecciones quirúrgicas causadas por hongos, aumentó de 0.1 a 0.3 x 1.000 infectados; este aumento se puede deber al incremento de enfermos graves, pacientes inmunocomprometidos sometidos a cirugía o por el uso indiscriminado de antibióticos de amplio espectro (7).

Los 5 gérmenes más frecuentemente encontrados en estudios realizados en Minneapolis (CDC) desde 1986 hasta 1996 (7), en Colombia de 1995 a 1996 (28) y en la Fundación Santa Fe de Bogotá, se observan en la Tabla 1.

Tabla 1

Gérmenes 

CDC 
1986-1996 

Colombia 
1995-1996 

FSFB
1991-1999
%

S. aureus 
S. coagulasa negativo Enterococcus Escherichia coli Pseudomona Ae.
K. Pneumoniae
Klebsiella sp. 

18.5 
13.0 
11.5
9.0 
8.0
 

14.0 


20.0 
12.0 
8.0
8.0

12.6
29.2
17.5
29.5
-
4.7
-

Factores predisponentes de infección

Para que se produzca una infección debe haber un imbalance entre el huésped, el medio ambiente y el germen; sin embargo, hay algunos agentes predisponentes directos de infección.

Los riesgos intrínsecos principales (relacionados con el paciente) son: (4, 10, 23, 30)

• Desnutrición y depleción proteica.
• Edad avanzada.
• Enfermedades asociadas (diabetes, cáncer, enfermedad vascular crónica).
• Obesidad.
• Alteración de la función inmune por enfermedad o por regímenes terapéuticos.
• Falla orgánica crónica (falla renal, falla hepática, enfermedad pulmonar crónica).
• Perfusión tisular disminuida (shock, vasoconstricción, enfermedad isquémica).
• Infección recurrente en un lugar remoto.
• Catéteres invasores.
• Fumadores.
• Hospitalización prolongada.

Riesgos extrínsecos principales (relacionados con la cirugía) son:

• Duración del lavado quirúrgico.
• Rasurado.
• Vestido quirúrgico.
• Duración de la cirugía.
• Ventilación.
• Instrumental.
• Clasificación de la herida quirúrgica.
• Técnica quirúrgica.

 Hemostasia deficiente.
 Espacio muerto.
 Trauma.

• Antisepsia de la piel.
• Preparación de la piel.
• Antibióticos profilácticos.
• Esterilización.
• Cuerpo extraño.
• Microflora exógena.

Por lo anterior, el Center of Disease Control (CDC) de Atlanta determinó el uso de puntajes para definir el riesgo de infección conforme a tres factores, agrupados por The National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS):

1. Clasificación ASA (estado físico previo del paciente) (25).
2. Procedimiento quirúrgico clasificado como contaminado.
3. Cirugía mayor de 2 horas.

Estos factores definen un puntaje de 0 a 3, que está directamente relacionado con el riesgo de infección, así:

• 0 corresponde al 1%
• 1 corresponde al 3%
• 2 corresponde al 7%
• 3 corresponde al 15% (12)

El SENIC (Study Efficacy of Nosocomial Infection Control), realizó un estudio que es también predictor del riesgo de infección teniendo en cuenta cuatro parámetros:

1. Cirugía de más de 2 horas.
2. Procedimiento contaminado.
3. Procedimiento abdominal.
4. Tres o más diagnósticos clínicos.

Para este caso se da un puntaje de 0 a 4, cuya relación con el riesgo de infección es la siguiente:

• 0 corresponde al 1%
• 1 corresponde al 3%
• 2 corresponde al 9%
• 3 corresponde al 18%
• 4 corresponde al 27% (5, 12, 16)

Ambos puntajes son utilizados en la Fundación Santa Fe de Bogotá desde enero de 1996.

Programa de vigilancia y control del sitio operatorio

La infección de la herida quirúrgica es un excelente indicador de calidad de las diferentes instituciones hospitalarias, y como tal, una prioridad para los departamentos de cirugía que buscan un manejo adecuado de esta entidad, en beneficio de los pacientes.

Desde 1989 hasta 1991 se hizo un seguimiento de las tasas de infección de la herida quirúrgica en la Fundación Santa Fe de Bogotá, y se encontró que estaban muy por debajo de los límites mundialmente aceptados. Esto llevó a pensar en la posibilidad de que tuviéramos un muy buen control de la infección de la herida quirúrgica en la institución, sin existir un programa, o que dichas tasas tuvieran un subregistro precisamente por la carencia de un programa de seguimiento adecuado.

El Departamento de Cirugía de la Fundación Santa Fe de Bogotá se propuso realizar indefinidamente la revisión de la incidencia de infección de la herida quirúrgica en los pacientes intervenidos en la institución. Desde junio de 1999 se amplió la zona comprendida por la piel y el tejido celular subcutáneo, a toda el área manipulada por el cirujano durante el procedimiento operatorio; se exceptúan el servicio de ginecobstetricia, los procedimientos endoscópicos y de radiología intervencionista.

Esta revisión tiene por objeto determinar la incidencia de infección del sitio operatorio en las diferentes cirugías que se realizan en la institución, la identificación de los microorga-nismos que más frecuentemente están presentes en la infección intrahospitalaria, su sensibilidad y resistencia y la bondad de las políticas establecidas para su prevención, entre las que se cuentan los protocolos de preparación del área operatoria en el preoperatorio, el lavado antiséptico de las manos del cirujano y su equipo quirúrgico, la preparación de la piel del área operatoria en el quirófano y los esquemas de profilaxis antibiótica.

Se trata de un estudio observacional analítico tipo cohorte, ya que se hace un seguimiento de los pacientes sometidos a cirugía en la Fundación Santa Fe de Bogotá, por los primeros 30 días postoperatorios, que es cuando se presenta la mayor incidencia de infección en el sitio operatorio.

Estos pacientes ingresan al programa siguiendo el Flujograma de actividades 1, en donde se identifican los ítemes de relevancia estadística dentro del proceso mismo de detección de infección del sitio operatorio, que involucra un estado de susceptibilidad básica del paciente, bien fundamentada a través de la clasificación ASA (American Society of Anesthesiologists), que actúa como predictor de infección, al igual que la clasificación de la herida quirúrgica (limpia, limpia contaminada, contaminada y sucia) y la duración del acto operatorio con tiempo límite de 2 horas, que proporciona un puntaje (NNIS score), correspondiente a una medida adicional del riesgo de infección.

De igual manera los procedimientos abdominales, las cirugías contaminadas y los múltiples diagnósticos (3 ó más) asociados a un tiempo quirúrgico prolongado (más de 2 horas), contribuyen a aumentar la posibilidad de infección (SENIC score) (Protocolo 1)

Acto seguido, el equipo médico y de enfermería en conjunto con el médico tratante y el Comité de Vigilancia del Sitio Operatorio, observan la evolución del paciente en su estancia hospitalaria, en procura de diagnosticar precozmente los casos infectados, para realizar en ellos la toma de muestras para cultivo y antibiograma, tratarlo adecuadamente con drenaje y/o antibiótico si lo requiere, reportar la infección y continuar la observación.

Por el contrario, si el paciente evoluciona satisfactoriamente en el postoperatorio, se autoriza su egreso de la institución con recomendaciones generales y un instructivo que le informa los signos de infección que deben alertarlo.

Lo anterior pretende que el paciente lleve a cabo una autoevaluación, para identificar cuanto antes los posibles casos de infección.

También se consignan los números telefónicos para dar aviso al médico tratante y al Comité, en caso de presentarse alguna complicación. Si ésta se presenta, el paciente se cita a control y se le toman las muestras para cultivo y antibiograma, a fin de realizar un tratamiento adecuado.

El paciente que es sometido a una cirugía ambulatoria, en el momento de su egreso el personal de enfermería le hace entrega del instructivo con las indicaciones y recomendaciones descritas anteriormente, continuando así el seguimiento de su herida quirúrgica.

Este período de vigilancia se ha fijado en 30 días. Del 12 al 84% de las ISO son detectadas antes de que el paciente salga del hospital. La mayoría de las ISO son evidentes en los siguientes 21 días después de la cirugía.

A los procedimientos en los que se han utilizado prótesis o implantes, se les hará un segundo seguimiento telefónico al año.

Si el paciente no notifica infección dentro de los siguientes 30 días postoperatorios, el Comité siempre realiza un seguimiento telefónico para asegurar la ausencia de infección y cerrar el caso. Si se detecta retrospectivamente una infección, el Comité determina el germen causante por medio del laboratorio clínico y el médico tratante, la terapéutica administrada, clarificando eventos en los que se incluyen factores de riesgo, técnicas de asepsia y procedimientos quirúrgicos empleados. Una vez cumplido todo este proceso se reporta el caso.

El registro y tabulación de datos se realizó de forma manual por el médico coordinador del programa, en compañía de la Coordinadora de Enfermería del Departamento Quirúrgico, durante la mayoría del tiempo de seguimiento.

Desde junio de 1999, cuando se amplió el área de control a todo el sitio operatorio, se sistematizó en la base de datos EPI INFO6, logrando obtener de esta manera, datos más precisos, rápidos y oportunos de los pacientes.

Se piensa que este programa puede ser un modelo para ser replicado y adoptado por otras instituciones hospitalarias del país. Es un programa de auditoría y, finalmente, contribuye significativamente a crear un ambiente de cuidado, seguridad y eficiencia

 

 

 

 

 

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