REVISTA DE CIRUGÍA

ESTUDIOS ANALÍTICOS

Programa de seguimiento de la infección
de la herida quirúrgica y el sitio operatorio

La Fundación Santa Fe de Bogotá*, 1989 - 1999

Domínguez A.M., Md1; Vanegas S.2; Camacho F., Md, SCC, Facs3; Quintero G., Md, SCC, Msc, Facs4;
Patiño J.F., Md, SCC (Hon), Facs5; Escallón J., Md, SCC (Hon), Facs, Frcsc6.

* Departamento de Cirugía - Fundación Santa Fe de Bogotá.
1 Angélica María Domínguez Duarte. Médico Rural para Proyectos de Investigación del Departamento de Cirugía - Fundación Santa Fe de Bogotá. Universidad El Bosque. Bogotá, D.C., Colombia.
2 Stella Vanegas Morales. Enf. Coordinadora de Enfermería del Departamento de Cirugía - Fundación Santa Fe de Bogotá. Universidad El Bosque. Bogotá, D.C., Colombia.
3 Fidel Camacho Durán. Jefe del Departamento de Cirugía - Fundación Santa Fe de Bogotá. Universidad El Bosque. Bogotá, D.C., Colombia.
4 Gustavo Quintero Hernández. Coordinador de la Unidad de Apoyo a la Gestión - Asesor del Programa. Departamento de Cirugía - Fundación Santa Fe de Bogotá. Universidad El Bosque. Bogotá, D.C., Colombia.
5. José Félix Patiño Restrepo. Jefe Honorario del Departamento de Cirugía - Asesor del programa Fundación Santa Fe de Bogotá. Universidad El Bosque. Bogotá, D.C., Colombia.
6. Jaime Escallón Mainwaring. Director Médico de la Fundación SAnta Fe de Bogotá- Asesor del Programa. Departamento de Cirugía- Fundación Santa Fe de Bogotá. Universidad El Bosque. Bogotá, D.C., Colombia.

  

Resumen

La infección quirúrgica es una complicación devastadora desde el punto de vista biológico y económico. Puede causar seria incapacidad y muerte, además de los elevados costos para el paciente, la familia y las instituciones de salud.

Las tasas de infección quirúrgica de nuestro departamento se comparan favorablemente con las que se reportan en la literatura internacional. Nuestros buenos resultados se deben principalmente a que desde 1991 los departamentos de cirugía y enfermería de la FSFB implementaron un riguroso programa de vigilancia y control de la herida quirúrgica, el cual incluye un seguimiento de todos los pacientes intervenidos (1-3).

Se ha logrado un programa líder, con un equipo de control de infección con autoridad, que desempeña actividades educativas, e implementa protocolos y rutinas para prevenir infecciones nosocomiales.

Es finalmente un programa de auditoría, que contribuye grandemente a crear un ambiente de cuidado, seguridad y eficacia.

Introducción

Evitar la infección del sitio operatorio ha sido preocupación permanente del personal de salud. Una tasa baja de infección es uno de los principales parámetros universalmente aceptados para medir la calidad de un servicio quirúrgico.

A pesar de los conocimientos sobre la técnica quirúrgica, la patogénesis de la infección del sitio operatorio y el uso de antibióticos profilácticos, la infección quirúrgica constituye una causa importante de la morbimortalidad, aumento de la estancia hospitalaria y de los costos de atención de los pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos.

En la patogenia de la infección quirúrgica se encuentran involucrados el agente infeccioso, el huésped susceptible y el medio ambiente, los cuales interactúan con la calidad del cuidado brindado y el tipo y características de los procedimientos que se realizan en el paciente.

Por lo tanto se han desarrollado programas de vigilancia, que han demostrado ser eficaces en la detección de infección del sitio operatorio, basados en la supervisión de los pacientes postquirúrgicos, la acción directa de los médicos tratantes y la posterior vigilancia de los pacientes egresados.

En la Fundación Santa Fe de Bogotá, funciona el programa de vigilancia y control de la herida quirúrgica desde 1989. Comenzó gracias al interés de la coordinadora de enfermería del departamento de cirugía, en esa época, Lic. Silvia Baptiste de Arroyo, y al apoyo de los jefes del departamento de cirugía, doctores José Félix Patiño y Jaime Escallón y al asesor de infectología, doctor Gustavo Quintero. La recopilación rigurosa de la información se inició en 1991.

En julio de 1999 se amplió el área de seguimiento, para involucrar todo el sitio operatorio, sin limitarse exclusivamente a la herida quirúrgica y de esta manera realizar un control más efectivo sobre la tasa de infección en la institución, según lo propuesto por el Centers for Disease Control And Prevention Public Health Service US Department of Health and Human Services (CDC) en abril de 1999.

Gracias a esta actividad se han identificado los micro-organismos directamente implicados en los episodios infecciosos, y sus cultivos permiten llevar un registro de la flora bacteriana que coloniza las heridas quirúrgicas de nuestros pacientes, anticipando de esta manera una antibioticoterapia efectiva.

El programa también ayuda a mantener un control más preciso de los rangos de infección del sitio operatorio que se manejan en esta institución, para así saber cuándo sobrepasan los establecidos nacional e internacionalmente, analizar las posibles causas y tomar una conducta al respecto.

 

Infección del sitio operatorio (ISO)

Antes del siglo XIX, era muy frecuente la infección del sitio operatorio que se manifestaba por fiebre y drenaje purulento por la herida quirúrgica, con posterior sepsis, llegando incluso hasta la muerte. Sólo hasta 1860 cuando Joseph Lister dio a conocer los principios sobre antisepsis, la morbimortalidad en la infección postoperatoria descendió sustancialmente.

En Estados Unidos se realizan 27 millones de procedimientos quirúrgicos por año. En 1970 el CDC estableció el National Nosocomial Infection Surveillance (NNIS), que monitorizó el rumbo de la infección quirúrgica en los hospitales de ese país. El NNIS, mostró que la infección del sitio operatorio (ISO), es la tercera infección nosocomial más frecuentemente encontrada en los pacientes hospitalizados, con una incidencia de 14 a 16%.

De 1986 a 1996 se realizó seguimiento por medio del NNIS a 593.344 procedimientos quirúrgicos, encontrándose 15.523 con infección del sitio operatorio, que correspondía al 2.61%.

Entre los pacientes quirúrgicos, la infección del sitio operatorio fue la más frecuente de las infecciones nosocomiales (38%); de éstas, 2/3 se limitaban a la incisión, mientras 1/3 involucraba órganos y espacios implicados en la cirugía.

Cuando los pacientes con ISO mueren, el 77% de las muertes se relacionan con la infección, y la mayoría (93%) son causadas por infecciones que involucran órganos y espacios relacionados con el procedimiento quirúrgico.

En 1980 Cruse estimó que las infecciones en el sitio operatorio incrementaban en 10 días la estancia hospitalaria, adicionando en promedio US$2.000 a los costos de atención (8, 9). En 1992 un análisis mostró que la ISO aumentó la estancia hospitalaria en 7.3 días y costos extras de US$3.152 (7, 19).

Criterios para definir ISO

Cuando se tiene un programa de vigilancia y control del sitio operatorio, es necesario emplear para su desarrollo una serie de definiciones, con el propósito de usar siempre los mismos criterios. Fue así como en 1992 un grupo de expertos compuesto por miembros de la Sociedad de Epidemiología de los hospitales de América, la Sociedad de Infección Quirúrgica y el Centro para el Control de Infecciones (CDC) (6, 13), modificaron la definición del término infección de la herida quirúrgica por el de infección del sitio operatorio (ISO).

Nomenclatura 1
Clasificación de la herida quirúrgica infectada

Estructura anatómica 

Tipo de infección

Piel 
Tejido celular subcutáneo 

Fascia y músculo 


Órgano/Espacio 

Infección
"Incisional"
Superficial
Infección
"Incisional"
Profunda
Órgano/Espacio

Este cambio se produjo porque la definición clínica de infección de la herida no especificaba la localización anatómica cuando se trataba de una infección en el plano profundo, pues el término herida se refería sólo a la incisión de la piel sin incluir el tejido profundo. Se definió el nuevo término como órgano/espacio, para identificar alguna parte de la anatomía abierta o manipulada durante el procedimiento operatorio (Nomenclatura 1).

Incisional superficial

• Ocurre dentro de los 30 días después de cirugía.
• Compromete únicamente la piel y tejidos blandos subcutáneos a la incisión.
• Mínimo una de las siguientes condiciones:

 Drenaje purulento, con o sin confirmación microbio-lógica por la incisión superficial.
 Aislamiento del microorganismo en un fluido o tejido.
 Mínimo uno de los siguientes signos o síntomas de infección: dolor, inflamación, eritema, calor o que el cirujano haya abierto deliberadamente la herida quirúrgica, excepto si el cultivo es negativo.
 Diagnóstico de ISO por el cirujano (7).

No se reporta como incisión superficial

• Inflamación o secreción del sitio donde entra el punto.
• Infección en la episiotomía o en la circuncisión de un recién nacido.
• Infección de una quemadura.
• Si la incisión compromete planos más profundos, que se extienda a la fascia o al músculo (7).

 

Incisional profunda

• Infección que ocurre en los 30 días después de la cirugía si no existe un implante.
• Hasta un año después si hay implante relacionado con la cirugía.
• La cirugía envuelve tejidos blandos profundos (fascia y músculo).
• Mínimo una de las siguientes condiciones:

 Drenaje purulento de esta zona, sin que comprometa infecciones de órgano y espacio del sitio operatorio.

 Dehiscencia de suturas profundas espontáneas o deliberadamente por el cirujano cuando el paciente tiene al menos uno de los siguientes signos o síntomas: fiebre (>38ºc), dolor localizado, irritabilidad a la palpación; a menos que el cultivo sea negativo.

 Absceso u otra evidencia de infección que afecte la incisión profunda al examen directo, durante una reintervención, por histopatología o examen radiológico.

 Diagnóstico de infección incisional profunda hecha por el cirujano o por la persona que lo esté atendiendo (7).

No es reportada como incisional profunda

• Infecciones que comprometan el plano superficial y profundo son catalogadas como profundas.
• Infecciones de órgano y espacio que drenen a través de la incisión (8).

Infección de órgano y espacio

• La infección ocurre en los 30 días siguientes a la cirugía, sin implante.
• La infección ocurre al año siguiente de la cirugía, cuando hay un implante en el lugar quirúrgico.
• La infección puede relacionarse con la cirugía y compromete cualquier órgano o espacio diferente a la incisión, que fue abierto o manipulado durante el procedimiento quirúrgico.
• Mínimo una de las siguientes condiciones:

 Drenaje purulento a través de un dren que es sacado de un órgano o espacio por la incisión.

 Microorganismos aislados de un cultivo tomado en forma aséptica de un líquido o tejido relacionado con órgano y espacio.

 Un absceso u otra evidencia de infección que envuelva el órgano o el espacio, que sea encontrado al examen directo durante reintervención, por histopatología o examen radiológico.

 Diagnóstico de infección de órgano y espacio por el cirujano que lo está atendiendo (7).

Clasificación de las infecciones de órgano - espacio

Neurología

• Espacio discal.
• Intracraneal, absceso cerebral o dura.
• Meningitis o ventriculitis.
• Absceso espinal sin meningitis.

Ginecología

• Endometritis.
• Tracto genital masculino o femenino (reproductivo).
• Cúpula vaginal.

Abdomen y gastroenterología

• Tracto gastrointestinal.
• Intraabdominal.

Otorrinolaringología

• Oído o mastoides.
• Sinusitis.

 

Cardiovascular y tórax

• Endocarditis.
• Miocarditis o pericarditis.
• Mediastinitis.
• Otras infecciones en el tracto respiratorio bajo (absceso o empiema) o respiratorio alto.
• Ortopedia.
• Articulación o bursa.
• Osteomielitis.

Vascular periférico

• Infección arterial o venosa.

Seno

• Absceso en el seno o mastitis.

Oftalmología

• Ojo diferente a conjuntivitis.

Cabeza y cuello

• Cavidad oral (boca, lengua, encía) (7).

 

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