REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGÍA

Herniorrafia Preperitoneal: Técnica de Nyhus

CLASIFICACIÓN DE LAS HERNIAS INGUINALES


Con relación a la clasificación de las hernias inguinales, se distinguen dos tipos atendiendo a su origen: las congénitas y las adquiridas (3). Son de origen congénito las hernias indirectas en razón a que el conducto peritoneovaginal que normalmente debe cerrarse se mantiene abierto e impide la formación del cordón fibroso o ligamento vaginal. Las hernias directas, por su parte, pueden ser congénitas o adquiridas; las directas congénitas se originan por el debilitamiento de la fascia transversalis, dada la amplitud a que conduce una posición muy elevada del arco transversalis, y las directas adquiridas se deben al paulatino debilitamiento del piso inguinal posterior.

Por otra parte, al igual que en las hernias directa e indirecta, en la hernia femoral o crural existe un mecanismo natural antiherniario, al formar los músculos psoas ilíaco y pectíneo una barrera que impide su formación; de allí que la hernia crural congénita se produce, por tanto, debido a la inserción muy posterior del arco iliopectíneo (engrosamiento de la fascia transversalis por encima del músculo psoas ilíaco que se inserta en el ligamento de Cooper) lo que aumenta el tamaño del anillo crural. La hernia crural adquirida, a su vez, aparece por atrofia muscular en la senectud y en el embarazo por aumento de la presión intraabdominal9, 10 (Figura 3).

Figura 3. Pared inguinal posterior vista desde el lado preperitoneal.

Así mismo, existe una clasificación de Nyhus, Kline y Rogers (1991) en la cual se distinguen cuatro tipos de hernia inguinal, atendiendo al criterio anatomo-funcional, a saber (13, 19).

  

Tipo I: Hernia inguinal

Surge por persistencia del conducto peritoneo vaginal, y tanto el anillo abdominal interno (en su tamaño, configuración y estructuras) como el triángulo de Hesselbach son normales. Por lo general, se presenta en lactantes, niños y/o adultos jóvenes.

Tipo II: Hernia inguinal indirecta

En ella, el anillo abdominal interno está aumentado y deformado pero el triángulo de Hesselbach se encuentra normal; el saco herniario puede ocupar todo el conducto inguinal sin llegar a ser escrotal.

Tipo III: Hernia por defectos de la pared posterior

Pueden clasificarse a su vez en directas (IIIA), indirectas (IIIB) y femorales (IIIC).

La directa o tipo IIIA refiere a defecto del triángulo de Hesselbach y puede, según su tamaño, ser grande o pequeña.

La indirecta o tipo IIIB se presenta por dilatación del anillo abdominal interno y su extensión hacia la pared posterior (piso) en mayor o menor grado. Son inguino- escrotales y pueden contener el ciego o el sigmoide según sea el lado comprometido; pueden surgir, además, por combinación de una hernia directa con una indirecta (hernia "en pantalón").

La hernia femoral o tipo IIIC, también conocida como crural, constituye una forma especializada de defecto de la pared posterior o anillo crural.

Tipo IV: Hernia recurrente o recidivante.

 

FUNDAMENTOS DE LA TÉCNICA PREPERITONEAL DE NYHUS


La revisión del estado del arte en el campo de la hernia inguinal, evidencia que la reparación del defecto herniario inguinal se viene realizando desde hace mucho tiempo a través de métodos operatorios cuyos criterios y/o principios que los han regido, han dado lugar a estudios sobre la anatomía y fisiología de la región inguinal y, consecuentemente, a una serie de técnicas y de procedimientos. Tales criterios buscan responder al qué y al cómo de la reparación. En este sentido, en la historia de la hernia se ha transitado, en su reparación, desde el acceso anterior hasta el posterior, y más recientemente el acceso mínimamente invasor. No obstante ser el acceso anterior el modo clásico de reparación, desde hace algunas décadas se ha venido utilizando la vía posterior preperitoneal y en los últimos años, se ha extendido la vía laparoscópica a la reparación de hernias inguinales. Por otra parte, en la búsqueda de los fundamentos de las reparaciones, las explicaciones se focalizan en las estructuras anatómicas de la región inguinal, dando cuenta de su complejidad, particularmente en las capas muscular y aponeurótica y en la fascia de la parte baja de la pared abdominal (10).

Más recientemente, las preocupaciones de los cirujanos se han encaminado a una mayor comprensión de los mecanismos antiherniarios y a consideración de su papel como principios subyacentes de la herniorrafia inguinal. Debido a estos desarrollos alcanzados, es posible identificar como estructura fundamental para la contención de la hernia, la fascia transversalis puesta en relación con los mecanismos normales generados por el músculo transverso al contraerse.

Vistas así las cosas, en el procedimiento quirúrgico para reparar hernias inguinales conocido como técnica de Nyhus, el acceso se realiza por vía preperitoneal, y se reparan estructuras posteriores, especialmente la cintilla iliopúbica, el arco transversal y el ligamento de Cooper, en la consideración de cerrar el agujero miopectíneo y reemplazar la fascia transversalis por material protésico en el caso de las hernias complicadas (IIIA, IIIB, IIIC y IV) con el fin de lograr una reparación más eficaz (7).


MATERIAL Y MÉTODO


Se ha realizado un trabajo prospectivo desde octubre 14 de 1992 hasta noviembre 10 de 1998 en 87 pacientes, con el objeto de constatar la utilidad de la técnica de Nyhus en la reparación de las hernias inguinales en adultos. Los criterios de exclusiones considerados fueron las hernias inguinales en niños y adultos muy jóvenes por razón del tipo herniario y de la conservación de las estructuras de la región inguinal dada su edad temprana. Las variables tomadas en consideración se relacionaron con edad, sexo, herniorrafía(s) anterior(es), tipo de hernia, uso de malla y tipo de la misma, estancia en el hospital, complicaciones, recurrencia y mortalidad.

Fue un estudio multicéntrico; las intervenciones se realizaron en la Clínica de los Andes del Instituto de Seguros Sociales, seccional Atlántico (47 casos), en el Hospital Universitario Metropolitano (33 casos), en el Hospital Barranquilla (1 caso), en el Hospital Soledad (1 caso) y en Clínicas privadas (7 casos). Con la técnica de Nyhus y los procedimientos que se describen a continuación fueron operados los pacientes del presente estudio. Con media hora de anticipación, se inicia la antibioticoterapia profiláctica con la administración de una dosis inicial de 1 g de cefazolina sódica i. v. Previa la anestesia peridural (17), se ordena desocupar la vejiga. Se realiza la antisepsia meticulosa en el abdomen y región inguinal con énfasis en el escroto, protegiéndolo por debajo con compresas para aislarlo de la región perineal. Se evita la manipulación del anillo inguinal interno a través del escroto.

Se realiza una incisión lateral de 10 a 12 cm por encima del pubis que compromete piel y tejido celular subcutáneo. Se practica apertura de la aponeurosis del oblicuo mayor, siguiendo las fibras de los músculos oblicuo menor y transverso. Se inicia el acceso vía posterior preperitoneal, con la incisión de la fascia transversalis (fascia endoabdominal) y manualmente se separa el peritoneo para dejar expuesto el espacio de Bogros e identificar el ligamento de Cooper, la cintilla ileopúbica, la arteria epigástrica inferior profunda, el cordón con sus elementos y los vasos ilíacos externos (14, 21).

Se busca la hernia con disección del saco herniario, reducción hacia el abdomen de su contenido o extirpación de su exceso y cierre del mismo con Vicryl 3-0 con puntos continuos. Cuando el contenido del saco herniario es muy voluminoso y contiene colon, se prefiere abrir el saco peritoneal, ampliar el anillo herniario y reducir su contenido; si en éste hay epiplón, se reseca, se liga y se reduce el resto a la cavidad abdominal. Esta maniobra permite también retirar el exceso de saco peritoneal en las hernias por deslizamiento. Se cierra el peritoneo tratando de hacer la ligadura lo más alta posible. Para las hernias directas, el saco pequeño se invagina con puntos en bolsa de tabaco, y el de mayor tamaño se abre para resecar su exceso.

La reparación siempre se lleva a cabo colocando puntos separados desde el arco transverso, la cintilla iliopúbica y el ligamento de Cooper y comenzando el primer punto en el tubérculo púbico. Del lado externo, con puntos mediales al cordón, se repara el anillo inguinal interno desde el estribo de la fascia transveralis hasta la cintilla iliopúbica. En caso necesario, dada la amplitud del anillo inguinal interno, se toman puntos por fuera del cordón, cuyas prolongaciones son engrosamientos de la fascia transversalis. En fin, se estandarizó el tratamiento quirúrgico reparando tales engrosamientos como el arco transversal, la cintilla iliopúbica y el ligamento de Cooper. Se empleó la técnica para todo tipo de hernia inguinal en adultos.

Cuando se usa malla, se opta por la de Marlex (polipropileno) (6). Para la sutura de reparación, también se prefiere el polipropileno; eventualmente, se emplea Ethibon. La malla utilizada es de forma rectangular, 12 cm de largo por 8 de ancho. Se fija la malla al ligamento de Cooper y se extiende hacia el triángulo de Hesselbach. Al extremo externo se le practica una apertura de cinco (5) cm a través de la cual se deja pasar el cordón y sus elementos. Se fija la malla al músculo psoas ilíaco por debajo y al transverso por encima. Se revisa la hemostasia, se aspira sangre y se retiran los coágulos. Se cierra plano por plano hasta la piel. La aponeurosis se cierra con Vicryl 2-0 y la piel con nylon. Se continúa administrando cefazolina sódica por 12 horas más.

En la secuencia de las Figuras 4, 5, 6, 7, 8 y 9 se aprecia desde la incisión hasta el cierre practicado.

 

 

Figura 4. Incisión transversal abdominal derecha, dos traveces de dedo por encima del pubis, de 10 cm de longitud.

Figura 5. Apertura de piel y tejido celular subcutáneo.

Figura 6. Disección del saco herniario, separándolo del cordón.

Figura 7. Ligadura alta del saco y corte del exceso.

Figura 8. Reparación del anillo inguinal interno por fuera del cordón y tomando puntos desde el arco del transverso, cintilla iliopúbica y ligamento de Cooper por dentro.

Figura 9. Cierre de la pared abdominal plano por plano hasta la piel.

 

Se reitera que se practicaron 89 operaciones en 87 pacientes porque hubo 2 casos de hernia bilateral con incisiones independientes. Así mismo, en 1 paciente se realizó simultáneamente herniorrafia y prostatectomía con incisión de Pfannenstiel sin colocación de malla porque en la cirugía urológica se dejan rutinariamente drenes.

Del total de los casos estudiados, 4 de ellos fueron intervenciones de urgencia debido a incarceración o estrangulación. En ninguno de estos casos se presentó dificultad para reducir el contenido herniario porque se amplió el anillo para lograrlo y proceder a la posterior apertura del peritoneo. Tampoco se presentó inconveniente para resecar intestino delgado. Para evitar el riesgo de infección no les fue colocada malla a estos pacientes (22). Es preciso resaltar, además, que el período de hospitalización se prolongó por más de 48 horas.

Para intervenir la variable edad, los rangos definidos por decenios fueron de 10 - 20; 21 -30; 31- 40; 41- 50; 51-60; 61-70; 71- 80 y 81- 90. De los pacientes operados, 5 pertenecían al rango de 10-20; 7 al de 21-30; 14 al de 31-40; 9 al de 41-50; 12 al de 51-60; 28 al de 61-70; 12 al de 71-80;no hubo ningún caso en el rango de 81-90. El mayor número de herniorrafias inguinales se efectuó en el rango de 61-70 años. En el caso de la hernia crural, su tasa de reparación apareció incrementada con el paso de la edad; a excepción de 1 hombre de 38 años y 1 mujer de 29, el resto de las edades fueron de 62, 64, 65 y 69, ubicándose igualmente el mayor número de casos en el rango de 61-70 años (Tabla 1).

Tabla 1. Número de pacientes según la edad.

Frecuencia (número de pacientes)

De sexo masculino hubo 75 casos y sólo 12 del sexo femenino; es decir, el 86.20% de las reparaciones se efectuó en hombres y sólo el 13.80 % de las mismas se realizaron en mujeres, predominando así el sexo masculino (Tabla 2). En el caso particular de las hernias crurales, predominó el sexo femenino con 66.6%.

Tabla 2. Número de pacientes según el sexo.

Sexo

No. de casos

%

Masculino
Femenino

75
12

86.20
13.80

De los casos considerados, 14 de ellos presentaban herniorrafia anterior y los 75 restantes eran hernias primarias; es decir, el 84.27% de reparaciones se realizaron en hernias primarias y el 15.73% en hernias recidivantes.

El tipo de hernia predominante, como lo muestra la Tabla 3, fue la hernia inguinal indirecta con 49 casos, equivalentes al 55.06%, seguida de la directa con 20 casos (22.47 %); la recidivante con 14 casos (15.73 %) y, finalmente, la hernia crural con 6 casos ( 6.74 %). Hubo predominio del sexo masculino en los casos de hernia indirecta, directa y recurrente, a diferencia de la hernia crural en la cual predominó el sexo femenino, como fue anotado

Tabla 3. Número de herniorrafias según el tipo de hernia.

Tipo

No. de herniorrafias

%

Indirecta
Directa
Crural
Recidivante
Total

49
20
6
14
89


55.06
22.47
6.74
15.73
100

Al tomar en cuenta la tipología de Nyhus, Kline y Rogers, el tipo de hernia predominante fue la IIIB en 28 pacientes (27 hombres y 1 mujer); le siguieron en su orden, la tipo II en 21 pacientes (17 hombres y 4 mujeres); el tipo IIIA en 20 pacientes (18 hombres y 2 mujeres); el tipo IV en 14 pacientes (12 hombres y 2 mujeres) y, por último, el tipo IIIC en 6 pacientes (2 hombres y 4 mujeres) (Tablas 4 y 5).

Tabla 4. Incidencia de hernia inguinal según su tipo.

Tipo de herencia

No.de casos

%

I
II
IIIA
IIIB
IIIC
IV

0
21
20
28
6
14

0
23.59
22.47
31.46
6.74
15.73

Tabla 5. Incidencia de hernia inguinal según el sexo.

Tipo

sexo

de

Masculino

Femenino

Total

hernia

Núm.
de casos

%

Núm.
de casos

%

Núm.
de casos

%

I
II
IIIA
IIIB
IIIC
IV

0
17
18
27
2
12

0
19.10
20.22
30.33
2.24
13.48

0
4
2
1
4
2

0
4.4
2.2
1.1
4.4
2.2

0
21
20
28
6
14

0
23.59
22.47
31.46
6.74
15.73

Con relación al empleo de malla, en las intervenciones realizadas no se utilizó en 36 herniorrafias y se colocó en 53 hernioplastias. De las mallas colocadas, 14 fueron de Mersilene y 39 de Marlex. La discriminación en el empleo de malla por sexo, tipo de hernia, y de malla empleada es la siguiente:

En hernias tipo II, no se empleó malla en 8 casos (hombres) y se colocó en 11 casos: 9 hombres (4 con malla de Mersilene y 1 de Marlex), y 2 mujeres (1 de Mersilene y 1 de Marlex).

En las hernias tipo IIIA realizadas, no se empleó malla en 7 casos (6 hombres y 1 mujer); se colocó en 12 casos: 11 hombres (2 de Mersilene, y 9 de Marlex) y 1 mujer con malla de Mersilene.

En las hernias tipo IIIB operadas, no se empleó malla en 9 casos (hombres); se colocó en 17 casos: hombres (3 de Mersilene, y 14 de Marlex).

En las intervenciones de hernias tipo IIIC, no se empleó malla en 4 casos (3 mujeres y 1 hombre); se colocó malla en 2 casos (1 hombre y 1 mujer) ambos con malla de Mersilene.

 

En las hernias tipo IV, no se empleó malla en 3 casos (hombres); se colocó en 11 casos (9 hombres con malla de Marlex y 2 mujeres, 1 de Mersilene y 1 de Marlex) (Tabla 6).

Tabla 6. Uso y tipo de mallas según sexo y tipo de hernia.

Empleo
de malla

Tipo II

TipoIIIA

Tipo IIIB

TipoIIIC

TipoIVC

Total Casos

Casos porTipo y sexo

M

F

Total

M

F

Total

M

F

Total

M

F

Total

M

F

Total

 

M.Mersilene

4

1

5

2

1

3

3

0

3

1

1

2

0

1

1

14

M.Marlex

5

1

6

9

0

9

14

0

14

0

0

0

9

1

10

39

Total.Mallas

9

2

11

11

1

12

17

0

17

1

1

2

9

2

11

53

Sin Malla

8

0

8

6

1

7

9

0

9

1

3

4

3

0

3

36

Las razones por las cuales no se colocó malla en los 36 casos relacionados fueron, además de la tipología herniaria (I y II), por criterio quirúrgico, por la presentación clínica de la hernia en los casos de incarceración y de estrangulamiento, y por la insolvencia económica de algunos pacientes para cubrir los costos de la malla. En los 2 casos bilaterales operados, tampoco se empleó mallas.

En lo que respecta a la evolución postoperatoria, la mayoría de los pacientes evolucionaron satisfactoriamente y fueron dados de alta entre las 36 y 48 horas. Ningún paciente presentó infección de la herida. En un solo caso de hernia tipo IV se presentó un granuloma con exposición de la malla de Marlex colocada y hubo necesidad de retirarla; sin embargo, este paciente no ha presentado recidiva. Dos pacientes presentaron dolor inguinal en el postoperatorio tardío y se trató médicamente con infiltración de xilocaína (23). Un paciente, a quien se le practicó herniorrafía más hidrocelectomía, presentó un hematoma leve que fue tratado en forma conservadora.

De las 86 herniorrafías practicadas con la técnica de Nyhus, hubo 2 casos de recidiva; 1 se presentó a pesar de la reparación meticulosa y colocación de malla, después de 15 días de haberse operado una hernia tipo IIIA; este paciente presentaba antecedentes de prostatectomía transvesical en la que se afrontaron dificultades al disecarle el espacio preperitoneal de Bogros debido a la presencia de múltiples adherencias ; se resalta, en este caso que la no resección del epiplón mayor protruyente pudo haber incidido en la recidiva (4); posteriormente, el paciente fue reintervenido por vía anterior. En el otro caso, la recurrencia se detectó 4 meses después de haber operado una hernia tipo IV sin malla. La reintervención se practicó 2 meses después e incluyó colocación de una malla de Marlex. A este paciente no fue posible colocarle malla en su primera herniorrafia en razón del alto costo para su nivel socio-económico. En el seguimiento de 3 años y 7 meses, el estado del paciente hasta el presente ha sido satisfactorio. En los casos estudiados no hubo mortalidad (tasa de 0%) (Tabla 7).

Tabla 7. Evaluación postoperatoria.

- Estancia hospitalaria, entre 36 y 48 horas
- Complicaciones:
Infección: 0 casos
Granuloma: 1 caso
Dolor inguinal tardío: 2 casos
-Período de seguimiento: 40 meses
-Recidiva:2 casos
-Tasa de recurrencia: 2%
-Mortalidad: 0 casos

 

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