REVISTA DE CIRUGÍA

ESTUDIOS ANALÍTICOS
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 APACHE II como Predictor de Muerte en Pancreatitis Aguda

"Aún quedan cosas en la vida para las cuales no han acuñado
la moneda para pagarlas, como la deuda de gratitud de un
hijo a sus padres".
S. Marulanda

MARULANDA S., MD., SCC.; CAICEDO JC., MD; AGUDELO J., MD.; MARTÍNEZ o., MD.
Doctores: Stevenson Marulanda Plata, Prof. Asoc. de Cir., U. Nal.; Jefe del Dpto. de Cir. del Hosp. de "La Samaritana"; Juan Carlos Caicedo Ramírez, R-1V de Cir. Gral.; Javier Agudelo Valencia, R-IV de Cir. Gral., Octavio Martínez, Prof. Asoc. de Cir.,U. Nal., Bogotá, D.C., Colombia.

Palabras clave: APACHE (Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation), pancreatitis severa, pancreatitis leve, factores pronósticos en pancreatitis aguda.

Se realizó un estudio de observancia y descriptivo donde se evaluó la puntuación APACHE II y la probabilidad de morir, en pacientes con pancreatitis aguda. El trabajo se realizó en el Hospital San Juan de Dios de Bogotá, en el período comprendido entre el 1 de enero de 1997 y el 31 de diciembre de 1997.

Se estudiaron 65 pacientes, a quienes se les asignó puntuación APACHE II, según W.A. Knaus.

Se consideró pancreatitis leve cuando este puntaje era menor de 9, y severa, cuando era igual o mayor que 9.

El sistema de puntuación APACHE II en estos 65 pacientes mostró ser predictor importante de la probabilidad de muerte en pacientes con pancreatitis aguda. A las 24 horas, un paciente con APACHE II igual o mayor que 9, tiene nueve veces mayor probabilidad de muerte que aquellos con puntuaciones menores. A su vez, una puntuación de APACHE II igual o mayor que 9, a las 48 horas aumenta a 33 veces la probabilidad de muerte en pacientes con pancreatitis aguda.

No se correlacionó la variable edad con la muerte. Pensamos que el valor asignado a la edad en el sistema APACHE II es muy alto y se deben diseñar estudios para evaluar la posibilidad de disminuirlo.

  

INTRODUCCIÓN

La pancreatitis aguda es una enfermedad leve y autolimitada en la mayoría de las veces (1-3).

Los ataques leves se comportan como enfermedades muy benignas (4, 5), cuyo perfil clínico es el siguiente:

.Duración menor de 2 semanas
.Poca o nula respuesta inflamatoria sistémica
.Sin fallas orgánicas
.Generalmente indica ausencia de infección y/o necrosis pancreática
.Resolución espontánea y libre de complicaciones
.Corresponden del 70 al 95% de los casos.

De otro lado, los ataques graves ponen en peligro la vida de los enfermos (4, 5) y se caracterizan por un cuadro clínico diametralmente opuesto a los episodios leves, así:

.Duración mayor de 2 semanas
.Importante respuesta inflamatoria sistémica
.Presencia de fallas orgánicas
.Casi siempre indican presencia de infección y/o necrosis pancreática
.Corresponden del 5 al 30% de los casos

Como se puede observar, en la práctica, tanto los episodios leves como los graves, parecen ser dos entidades diferentes.

En presencia de episodios leves y autolimitados sería lógico pensar que su tratamiento debería ser prudentemente muy conservador. No así en episodios graves, donde estamos enfrente de una poderosa inflamación sistémica, con disfunción de varios órganos, cuyo tratamiento debe ser interdisciplinario e invasor.

Resulta claro entonces, que el médico cuando se enfrente a un paciente con pancreatitis aguda, debe prioritariamente clasificar el episodio en leve o en grave para así plantear su tratamiento. Además, puede inferirse que los ataques graves son de peor pronóstico que los leves.

Ha sido preocupación de muchos cuantificar la severidad y el pronóstico de los episodios de pancreatitis aguda. El pionero en esta materia fue J. Ranson de Nueva York (6), quien en 1974, publicó un trabajo donde demostraba el impacto negativo que sobre el pronóstico ejercían 11 variables cuando éstas estaban fuera de límites fisiológicos. La presencia de 3 o más de estas variables es indicativo de pobre pronóstico. En nuestra práctica hospitalaria cotidiana resulta difícil aplicar el método de Ranson, porque requiere 48 horas para completar su realización debido a que 5 de las variables se deben medir antes de 48 horas y las otras 6 variables, después de dicho período. Además, sólo se puede hacer una vez, luego no sirve para seguimiento.

En Glasgow, Escocia, la propuesta original y clásica de Ranson sufre varias pequeñas modificaciones.

En 1978 Imrie (7), propone unos pequeños cambios, pero la propuesta de Imrie es modificada por Osborne (8) en 1981 y por Blamey (9) en 1984.

Como en realidad la escuela escocesa es hija de la neoyorquina, tiene iguales problemas para nosotros; es decir, difícil aplicación. Otro inconveniente que tienen todas las anteriores concepciones es que están diseñadas para aplicarse según que la pancreatitis sea alcohólica o biliar; además, muchos episodios son idiopáticos y al menos antes de 48 horas no se conoce su causa.

Balthazar, radiólogo del New York University Medical Center, en 1985 correlacionó la severidad y el pronóstico de los ataques de pancreatitis aguda con las alteraciones inflamatorias de la glándula vistas en la TAC (10).

Posteriormente, en 1990 utiliza, además de los cambios inflamatorios, el concepto de necrosis pancreática como elemento pronóstico (11).

 

Si aceptamos que la mayoría de episodios de pancreatitis aguda son leves y autolimitados, sería un derroche económico y de recursos logísticos, practicar tomografías computadorizadas a todos los pacientes, debido a que en un altísimo porcentaje no juegan ningún papel en la toma de decisiones. Pensamos, como otros autores (12), que la TAC debería reservarse para pacientes que no evolucionan bien y en quienes se sospecha la presencia de complicaciones como colecciones o necrosis estériles o infectadas susceptibles deser puncionadas y drenadas percutáneamente o para planear algún procedimiento quirúrgico, laparoscópico o abierto.

Además, existen estudios experimentales de algunos autores citados por Patiño (4) que informan que "la inyección intravenosa del medio de contraste para TAC dinámica, agrava la ya alterada microcirculación pancreática y puede producir lesión isquémica adicional de los acinos glandulares y elevar la mortalidad".

"Por ello se han elevado voces de precaución y se han propuesto métodos de hemodilución con dextranos para mejorar la microcirculación y la oxigenación del órgano afectado y prevenir mayor necrosis (15). Sin embargo, otros estudios experimentales no han podido demostrar que el medio de contraste intravenoso agrave la pancreatitis necrotizante" (17).

"En un estudio retrospectivo, McMenamin y Gates (18) de la Universidad de Kentucky, encontraron que en los pacientes sometidos a TAC con medio de contraste empeoraron y se prolongaron los ataques de pancreatitis aguda".

El mismo Patiño cita otro autor (19) y dice: "También hay que tener en cuenta que no existe relación consistente entre los hallazgos en la TAC y la evolución de la enfermedad clínica. Severas alteraciones "flemonosas" pueden asociarse con enfermedad clínica leve y, por el contrario, cambios edematosos pueden asociarse con enfermedad clínica catastrófica".

En 1981, W. Knaus (20), en George Washington University, propone medir la severidad de la enfermedad en pacientes críticamente enfermos hospitalizados en las Unidades de Cuidados Intensivos mediante la medición de 34 variables fisiológicas, a las cuales les asignó puntajes crecientes en la medida en que se alejaban de los rangos fisiológicos. Además, le dio valor a la edad y a la presencia de enfermedades crónicas. A esta concepción la llamó sistema APACHE (Acute Physiologic and Chronic Health Evaluation).

Posteriormente, el mismo Knaus (21) en 1985, redujo las variables fisiológicas a 12 y lo llamó APACHE II.

Knaus propuso esta metodología para:

1.Estadificar el pronóstico de pacientes críticamente enfermos.
2.Ayudar a los investigadores clínicos y médicos tratantes a comparar el éxito de diferentes formas de terapia.
3.Comparar la eficacia del cuidado intensivo en diferentes hospitales.
4.Evaluar el uso del recurso hospitalario.

En 1989, M. Larvin y Mcmahom, mostraron las ventajas del APACHE II sobre los sistemas de Ranson y de Imrie para estadificar la severidad y predecir el resultado de 290 episodios de pancreatitis aguda (22).

Además, el APACHE II se puede realizar cuantas veces sea necesario y las variables son fáciles de obtener debido a que la mayoría son mediciones clínicas necesarias para el cuidado cotidiano del paciente.

Otras muchas mediciones han sido usadas para tratar de cuantificar la gravedad de la inflamación pancreática. Beger ha preconizado la determinación de proteína C reactiva en el plasma para diagnosticar la necrosis pancreática cuando está por encima de 190 mg/L (23).

También se han utilizado otros mediadores inflamatorios como marcadores de pronóstico, entre los cuales se incluyen: la interleuquina 6, la elastasa de polimorfonucleares, el péptido de activación del tripsinógeno, la fosfolipasa A2, el factor de necrosis tumoral, el factor activador de las plaquetas, los radicales libres, etc. (24).

Las anteriores mediciones son difíciles y costosas, y no están al alcance de la cotidianidad hospitalaria, a excepción de la proteína C reactiva.

Debido a las anteriores consideraciones, en el Hospital San Juan de Dios de Bogotá, estamos usando desde 1994 el sistema APACHE II para evaluar la severidad y predecir el resultado de los episodios agudos. El objetivo de este trabajo es establecer si el APACHE II, como criterio de severidad en la pancreatitis aguda, es pronóstico de muerte.

 

MATERIALES Y MÉTODOS

Se desarrolló un estudio de observación y descriptivo en el que se incluyeron los pacientes que ingresaron con diagnóstico de pancreatitis aguda en el período comprendido de enero 1 de 1997 y 31 dediciembre de 1997 al Hospital San Juan de Dios.

Como diagnóstico de pancreatitis aguda, se consideraron:

1. Todo cuadro con clínica sugestiva de pancreatitis, amilasemia al ingreso superior a dos veces el valor normal establecido por el laboratorio del hospital.

2. Clínica sugestiva con amilasemia menor de dos veces el valor normal y TAC dinámico positivo, según criterios de Balthazar (10,11).

Los pacientes con clínica sugestiva de pancreatitis aguda, con cifras de amilasa menor de dos veces el valor normal y TAC Balthazar A (páncreas normal) y recuperación rápida de su "dolor fantasma" fueron excluidos del estudio. En realidad estos cuadros podrían corresponder a pancreatitis leve normoamilasémica y Balthazar A. De éstos fueron en total 3 casos, 2 tenían colelitiasis, y el otro era bebedor importante de alcohol.

Se realizó la medición de las 12 variables fisiológicas del APACHE II mínimo en tres oportunidades, al ingreso del paciente al hospital, a las 24 y a las 48 horas.

 

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

Los resultados obtenidos se manejaron en una base de datos creada en EPI INFO versión 6.02.

Las variables numéricas continuas de distribución normal, se describen mediante promedio y desviaciones estándar; las variables nominales se describen mediante tablas de frecuencia y porcentajes. Las variables ordinales se describen por medio del valor modal.

La correlación entre variables independientes continuas (APACHE II) y variable dependiente dicotómica (vivo-muerto), se efectuó mediante Chi cuadrado de tendencia lineal.

Una vez establecida la linealidad de la correlación, se efectuó para diferentes rangos de APACHE II, la probabilidad de muerte mediante análisis de Likelihood Ratio (LR).

Los diferentes rangos de APACHE II se establecieron mediante cuartiles. Se clasificó la pancreatitis aguda en leve cuando el puntaje de APACHE II era menor que 9 y severa cuando era igual o mayor que 9.

Para todas las pruebas estadísticas, se consideró un valor p de dos colas, menor que 0,05, como estadísticamente significativo.

 

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