REVISTA COLOMBIANA DE CIRUGÍA

Sepsis Abdominal

TRATAMIENTO 

El tratamiento de la sepsis de origen abdominal se asienta sobre tres pilares, un manejo antibiótico adecuado y oportuno, una buena técnica operatoria que cumpla los principios de Kirschner, y el soporte metabólico y hemodinámico del paciente, que evite la aparición de la segunda agresión.

Manejo antibiótico 

Aunque los cirujanos rutinariamente toman muestras del pus contenido en la cavidad abdominal para cultivos e identificación de patógenos en el momento de la cirugía, no es bien claro si esta práctica realmente influye en la selección de antibióticos para el tratamiento y es poco frecuente que se cambie el esquema antibiótico empíricamente seleccionado.

El médico debe seleccionar aquellos esquemas antibióticos que cubran bacilos Gram negativos entéricos y anaerobios obligados omitiendo la toma del cultivo transoperatorio (26).

Idealmente, y de acuerdo con Wittman y Rotstein y Meakins (2, 24) no debe ser iniciada preoperatoriamente y de manera ciega hasta no haber eliminado el foco de infección; es una situación diferente al empleo antibiótico para prevenir la infección de la herida quirúrgica en donde se deben obtener niveles tisulares antes de la incisión en piel. En el caso de sepsis abdominal puede agravar el cuadro de respuesta sistémica a la infección por la absorción de gran cantidad de toxinas a partir de los gérmenes muertos por la terapia antibiótica. De otra parte impide el análisis bacteriológico adecuado, debido a la acción antibiótica en la muestra cultivada.

  

La terapia antibiótica debe ser un manejo de tipo calculado, dirigida  contra el espectro típico de patógenos aeróbicos y anaeróbicos que con más frecuencia se aíslan en la peritonitis secundaria, debe contemplar el sinergismo bacteriano y es necesario administrarla en dosis adecuadas y de acuerdo con el estado hemodinámico del paciente, para obtener altas concentraciones en el sitio de infección y dentro de lo posible no presentar efectos colaterales.

La antibioticoterapia debe dirigirse contra los principales gérmenes aeróbicos encontrados en la peritonitis secundaria, específicamente contra la Escherichia coli, Enterococo y Proteus y con poco menos frecuencia la Pseudomona y el Estreptococo; adicionalmente debe cubrir los gérmenes anaerobios más frecuentemente encontrados, es decir Bacteroides y Clostridios.

Es necesario considerar la patogenicidad del germen, relacionando su concentración  intraluminal con la frecuencia en que se aísla de focos de sepsis abdominal. La patogenicidad de un germen es tanto mayor cuanto su concentración en el tubo digestivo sea menor y con alta frecuencia en las infecciones intraabdominales. Se ha observado cómo la Escherichia coli tiene un factor de patogencidad muchísimo mayor que el del Bacteroides.

Otros prefieren la terapia empírica (25), recomendando iniciarla una vez establecido el diagnóstico de sepsis intraabdominal. Este tipo de terapia al analizarla no es tan empírica, pues considera  y tiene en cuenta la flora más frecuente por regiones analizando la sensibilidad a un tipo de antibiótico determinado; es necesario tener en cuenta , además, que aproximadamente  el 60 a 70% de las infecciones intraabdominales son de carácter polimicrobiano; otro aspecto que se debe tener en cuenta en la selección antibiótica, es la patología subyacente y la terapia   asociada.

Varios esquemas antibióticos cumplen las normas generales para el tratamiento de la peritonitis; la Sociedad de Infección Quirúrgica (Surgical Infection Society) ha recomendado los siguientes esquemas (27).

Monoterapia 

Cefoxitin 1-2 g c/4-6h
Cefotetan 1-2 g c/12h
Ceftizoxime 2 g c/8-12h
Ampicilina/sulbactam 3 g c/6h
Ticarcillina/clavulanato 3.1 g c/4-6h
Piperacillin/tazobactam 3.375 g c/6h
Imipenem/cilastatina 0.5 g c/6h

Meropenem 1 g c/8h

Combinaciones

Antiaeróbico + Antianaeróbico 

        Aeróbico
        Gentamicin 1-2 mg/kg c/8
       Tobramycin 1-2 mg/kg c/8h

       
Amikacin 5 mg/kg c/8h

        Anaeróbico
       
Clindamicina 600-900 mg c/6h
       
Metronidazol 500 mg c/6h

  Cefalosporinas

Las cefalosporinas más comúnmente empleadas y que son eficaces contra los gérmenes aeróbicos y anaeróbicos más frecuentemente encontrados en las peritonitis, incluyen al  cefoxitin, (28) cefotetan, (29) y ceftizoxime (30).

El cefoxitin tiene la vida media de eliminación más corta (41-59 min) lo que requiere un intervalo de la dosificación más frecuente. El cefotetan tiene una vida media mayor (3-4.6 horas) que permite un intervalo de dosificación más largo. La ceftizoxime tal vez tiene la mayor actividad contra los bacilos gramnegativos de acuerdo con sus concentraciones inhibitorias mínimas. Su mayor vida media (1.4-1.7 h) permite administrarla cada 12 horas. 

 

Penicilina más inhibidor de beta lactamasa

El uso de compuestos de la penicilina con un inhibidor de la beta lactamasa parece ser una estrategia del tratamiento eficaz para la peritonitis. La ampicilina/sulbactam ha tenido éxito clínicamente en el tratamiento de peritonitis moderadas (31). La ticarcilina con ácido clavulánico se ha usado extensivamente en peritonitis (32),  aunque la piperacilina  con tazobactam tiene probablemente el espec-tro más amplio de actividad contra los organismos gram-negativos, faltan datos clínicos sobre el uso de este régimen en peritonitis (33).

Carbapenems 

El imipenem fue el primero del grupo de antibióticos carbapenem en ser usado para tratar las peritonitis (34). Tiene un amplio espectro de actividad antimicrobiana, con una hora de vida media,  que permite dosificarlo cada 8 horas. Se han descrito episodios de crisis convulsivas cuando se emplean dosis mayores a los 4 g (35). Los fracasos antibióticos con imipenem normalmente son seguidos por super-          infecciones de cándida (26).

Otro carbapenem, el meropenem, puede tener la ventaja de no producir actividad convulsiva igualando el nivel de actividad de la antimicrobiana del imipenem (36). Se deben reservar los carbapenems como un grupo para las infecciones intraabdominales más complejas o para los fracasos del tratamiento con otro antimicrobiano (26).

Aminoglucósidos

Normalmente se usan los aminoglucósidos en el tratamiento de las peritonitis, pero ellos sólo son activos contra gérmenes gramnegativos. Debido a esto, se combinan los aminoglucósidos con clindamicina o metronidazol para el tratamiento de estas infecciones (27). Un inconveniente en el uso del aminoglucósido es su nefro y oto- toxicidad (37).

Quienes recomiendan la monoterapia sin incluir aminoglucósidos como parte del tratamiento en pacientes ancianos, con déficit en la función renal o en estado de shock, analizan estos aspectos: 1. Que la toxicidad aumenta en los ancianos (27).  2. Que la acción antibacteriana efectiva no se obtiene sino después de 4 días de iniciado el aminoglucósido y que esta actividad se demora aún más en presencia de gran cantidad de líquido intraabdominal  (34). 3. Que este tipo de antibiótico es poco eficiente en medios ácidos e hipóxicos como el que se encuentra en las peritonitis (38).

No emplear un aminoglucósido en el tratamiento de la sepsis abdominal debe ser analizado cuidadosamente, pesándolo contra el alto costo de los esquemas monoterapéuticos que no los emplean; la combinación de anaerobicida asociado a aminoglucósido es notablemente menos costosa al compararla con cualquiera de los esquemas de monoterapia anotados previamente, tanto el metronidazol como la clindamicina son efectivos, no tóxicos, de bajo costo y con una excelente cobertura anaeróbica.

Otros antibióticos 

Pueden usarse otras clases de antibióticos con actividad contra los microorganismos gramnegativos en combinación con clindamicina o metronidazol en el tratamiento de la peritonitis.  Aztreonam (39), ciprofloxacin (40), y otras cefalosporinas de amplio espectro pueden ser eficaces. Sin embargo, los datos para apoyar con estas alternativas a la terapia del aminoglucósido no  son consistentes.

La clindamina era la droga antianeróbica más comúnmente usada en la terapia combinada para la peritonitis durante los años ochenta. Tiene un índice terapéutico relativamente favorable y puede dosificarse cada 8 horas,  para coincidir con el horario del aminoglucósido acompañante. También tiene clínicamente, actividad eficaz contra el espectro grampositivo. Sin embargo, su valor real contra microorganismos grampositivos como el Staphylococcus es cuestionable porque este germen todavía tiende a ser un contaminante exógeno que gana acceso a la cavidad peritoneal a través de los drenajes o por la lesión mecánica del trauma.

La efectividad del metronidazol es equivalente a la  de la clindamina, y debido a su costo más bajo, se ha colocado como el segundo agente normalmente más empleado en el tratamiento combinado de la peritonitis. El metronidazol tiene un actividad antianaeróbica extraordinaria contra el Bacteroides fragilis. Su larga vida media permite su dosificación cada 12 horas. El régimen actualmente aceptado es de 500 mg cada 6 horas. Por ser eficazmente absorbido por el tracto alimentario, en pacientes seleccionados puede cambiarse de intravenoso a oral. El metronidazol no tiene actividad contra gérmenes grampositivos.

La ampicilina ha sido incluida como tercer agente antimicrobiano cuando se emplea el triconjugado en la terapia de la peritonitis; la ampicilina en combinación con un aminoglucósido  más clindamicina o metronidazol. La ampicilina se ha empleado en un esfuerzo dirigido al problema parcialmente solucionado de la virulencia del Entero-coccus en la peritonitis. (26, 41) El enterococo puede identificarse en 20% de los cultivos de los pacientes con peritonitis aguda que sigue a la perforación colónica (1). Puede aislarse en fracasos de tratamiento de peritonitis en las que se han empleado cefalosporinas para erradicar otro agente patógeno causal.

 

Antibióticos en absceso abdominal 

A pesar de la intervención quirúrgica y el uso de antibióticos apropiados, el absceso intra-abdominal es una complicación que se presenta en el 10% de los pacientes con peritonitis aguda  (1), mientras el papel de los antibióticos se ha definido claramente en el tratamiento de pacientes con peritonitis aguda, su papel en el absceso está mucho menos definido. 

El tratamiento principal del absceso o es su drenaje por métodos percutánis o mediante una intervención quirúrgica abierta. El empleo de antibióticos como único recurso en el tratamiento del absceso abdominal generalmente ha sido fallido. Este fracaso probablemente se relaciona con el gran número de microorganismos presente dentro del absceso, el entorno del anaeróbico de la cavidad del absceso, la naturaleza ácida del pus y la alta concentración de  proteínas dentro del absceso que tienden a ligar ciertos antibióticos y neutralizar su actividad (26).

Los microorganismos encontrados en un absceso son el reflejo de especies bacterianas que se presentan en la peritonitis inicial; puede contener cantidades grandes de microorganismos que eran sensibles al esquema antibiótico inicial, o contener organismos resistentes que estaban presentes en pequeñas concentraciones en el momento de la infección original pero se volvieron el organismo predominante en el absceso subsecuente. Los drenajes a la superficie externa del cuerpo de un paciente tiene el riesgo de convertirse en vías de entrada que llevan gérmenes del ambiente externo a la cavidad del absceso;  por tal razón es más difícil predecir los tipos de gérmenes presentes en el absceso residual que los potenciales micro-     organismos infectantes en el cuadro de peritonitis inicial. El manejo antibiótico de la peritonitis puede iniciarse empíricamente teniendo en cuenta el foco y altura del tubo digestivo en donde se inicia la contaminación, y en los abscesos es fundamental la tipificación del germen y la comprobación de sensibilidad.

Tratamiento quirúrgico 

El otro pilar del tratamiento se asienta en la cirugía que debe guardar tres principios básicos: 1) Eliminar la fuente de contaminación mediante el cierre del defecto, su resección o exclusión de la cavidad abdominal. 2) Eliminar la mayor parte de detritos y toxinas.  3) Evitar la reacumulación.

Los principios del tratamiento quirúrgico se han venido definiendo desde 1905 cuando Price postuló el desbridamiento y lavado. En 1920 Kirschner definió los principios que bajaron la mortalidad en la década de los 20: drenaje del foco, desbridamiento y evitar la reacumulación de detritos; en 1960 McKena postuló el lavado peritoneal continuo y,  finalmente,  en 1978 Moffat describe la técnica del abdomen abierto que es popularizado por Meakins.

La técnica quirúrgica empleada para el tratamiento quirúrgico de la peritonitis depende de la localización y naturaleza de la patología que determinó la contaminación peritoneal.  De manera tradicional el acceso al abdomen en presencia de una peritonitis difusa se realiza mediante una laparotomía mediana, que permite localizar, tratar el proceso y lavar adecuadamente la cavidad abdominal.

En general, la contaminación peritoneal originada en una perforación de víscera hueca, se controla adecuadamente mediante el cierre, la exclusión o resección del foco contaminante; cuando técnicamente es factible, la extirpación del órgano comprometido es la mejor opción. Una excepción importante a este principio se presenta, cuando la perforación visceral tiene como causa un trauma; en esta situación,  si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable, la contaminación es mínima y el número de lesiones asociadas es limitado, el cierre primario de la víscera es el tratamiento adecuado (42, 43).

Disminución de la contaminación bacteriana

La reducción del inóculo bacteriano en la cavidad abdominal, se obtiene mediante la aspiración del material purulento, exploración de los fondos de saco y goteras parietocólicas, así como también de los espacios subfrénicos y subhepáticos.

El lavado transoperatorio con solución salina tibia es un procedimiento generalmente realizado durante la laparotomía por peritonitis difusa, la adición de antibióticos al lavado no parece influir en la evolución del cuadro de contaminación intraabdominal (4, 25). Hay que tener en cuenta que el lavado peritoneal altera los mecanismos locales de defensa de la cavidad abdominal; la solución salina actúa como coadyuvante para alterar la fagocitosis y migración de leucocitos en la cavidad abdominal (44), la adición de antibióticos o antisépticos al líquido de lavado altera la quimiotaxis de los neutrófilos, inhibe su actividad microbicida (45) y aumenta la formación de adherencias (46).

Luego del lavado es importante un secado estricto de la cavidad abdominal, pues la solución salina residual  diluye las opsoninas bacterianas, deja a las bacterias en suspensión en un medio líquido, reduce la fagocitosis y permite la proliferación bacteriana (4).

El drenaje completo y absoluto de la cavidad abdominal es imposible, la inflamación secundaria al rededor del cuerpo extraño termina por ocluirlo y aislarlo, el cuidado del mismo por lo general es inadecuado y facilita la entrada de gérmenes desde el exterior. Esto ha llevado a dos enfoques quirúrgicos en el tratamiento de la infección intraabdominal recurrente o persistente; la técnica del abdomen abierto y la relaparotomía planeada a intervalos fijos o  Etappenlavage   de la literatura alemana (2).

La técnica del abdomen abierto, tiene gran cantidad de defensores y detractores, según los resultados que con ella han obtenido; yo no soy uno de sus defensores en razón de los resultados que con esta técnica hemos obtenido en nuestro servicio, cuando la comparamos en cuanto a costos, estancias y sobrevida con la técnica de la relaparotomía programada (47), empleando la “Bolsa de Bogotá” descrita por Borráez (48, 49).

De todas maneras si se va a emplear la técnica del abdomen abierto, se deben tener en cuenta sus indicaciones universalmente reconocidas: 1) Una predicción de mortalidad mayor del 50% de acuerdo con la clasificación del Apache II mayor de 21. 2) Un foco séptico intraabdominal no controlado.  3) Necrosectomías incompletas en caso de pancreatitis.  4) En casos de isquemia intestinal. 5) Cuando el paciente ha sido sometido a múltiples procedimientos. 6) Cuando el excesivo edema peritoneal impide el cierre adecuado de la    pared.  7) Cuando una hemorragia en capa incontrolable exige el empaquetamiento. 8) En el síndrome compartimental abdominal.

Manejo sistémico 

Finalmente, todo paciente con una infección intraperitoneal está al menos en  potencia gravemente enfermo y exige una vigilancia adecuada de sus  funciones vitales en los períodos pre, trans y postoperatorio; la terapia de cuidado intensivo es primordial, ella se orienta fundamentalmente a: 1) Regenerar la fisiología del paciente.  2) Disminuir las lesiones a todos los sistemas orgánicos. 3)  Regular la exagerada respuesta de defensa a la sepsis.

Debe establecerse control estricto de sus signos vitales, diuresis, estado de hidratación,  signos de tercer espacio y análisis de laboratorio como el cuadro hemático, nitrógeno ureico, creatinina, glicemia, electrolitos y gases arteriales que dentro de lo posible, son obligatorios. 

Como la hipovolemia precoz es una característica de los pacientes con peritonitis, es necesario establecer una rápida recuperación con cristaloides hasta obtener volúmenes urinarios de por los menos l.5 mL kilo/hora, teniendo obviamente en cuenta para esta reposición de líquidos los antecedentes cardiovasculares del enfermo y las mediciones periódicas de la P.V.C. o del monitoreo invasor si ha sido necesario      establecerlo.

Con frecuencia se encuentran fenómenos de hipoxia y acidosis, el aumento de la permeabilidad vascular provoca  la exudación de líquido a los alvéolos pulmonares con lo      cual el intercambio de oxígeno se reduce. La contractura   abdominal y el espasmo diafragmático contribuyen a la hipoventilación; se trata aumentando el oxígeno inspirado     a concentraciones del 40% mediante cánula nasal o preferiblemente máscara; la intubación y asistencia mecánica estarían indicadas si la hipoxemia no se corrige con las medidas         anotadas anteriormente.

Cierre de la pared 

La relaparotomíia planeada o la laparostomía (abdomen abierto), se encuentran reservadas para aquellos pacientes con severas infecciones intraabdominales; la gran mayoría de los pacientes pueden cerrarse en el primera acto quirúrgico; la aponeurosis debe suturarse con puntos separados de monofilamento y en ocasiones se requiere la colocación de puntos antitensión para prevenir la dehiscencia de la sutura. Un aspecto técnico importante es la precaución de incluir segmentos amplios de los bordes de la herida para prevenir la dehiscencia de las suturas. No debe aproximarse el tejido celular subcutáneo, y la piel se aproxima con suturas para cierre primario diferido, una vez que se ha obtenido la esterilización mediante curaciones periódicas de la pared abdominal contaminada.

 

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