El cáncer gástrico temprano según Murakami se clasifica así:

Tipo I o protruido: Es una protrusión pequeña que sobresale en forma irregular de la mucosa, que por lo general encuentra su punta erosionada o que sangra fácilmente al rociarla con agua o colorante ( Figura 9).

Figura 9. Cáncer temprano tipo I. Lesión protruida – ulcerada en su cima.

Tipo II o superficial, puede ser:

II a) o elevado: No tan alto como un protruido, se asemeja a un pólipo adenomatoso y es de superficie irregular, muchas veces de aspecto moraliforme ( Figura 10).

Figura 10. Cáncer temprano superficial tipo II a): Lesión protruida superficialmente, sin mayores cambios en su superficie.

  

II b) o plano: Es una superficie que cambia y se hace más roja o más blanca. En nuestro grupo no tenemos este tipo de lesiones; por lo tanto, no mostramos figura de él.

II c) o deprimido: Es la forma más frecuente; se caracteriza por la presencia de una depresión superficial, de bordes irregulares, con pliegues que llegan a ella y se alteran en la punta, siendo confluentes, apalillados o aguzados (Figura 11).

Figura 11. Cáncer superficial tipo II c): Es en el que más utilizamos las coloraciones. En este paciente se encuentra una depresión rodeada de pliegues que se alteran y que se evidencian bien en su forma. Los bordes son como "comidos por polillas". Puede tener islas de tejido normal en medio de la depresión.

Tipo III o ulcerado: De toda úlcera debe tomarse biopsia porque allí puede existir un cáncer. El concepto de que una úlcera se maligniza es falso y se puede decir mejor que una úlcera puede ser la manifestación de un carcinoma (Figura 12).

Figura 12. Cáncer temprano tipo III. Es una lesión ulcerada típica. Es importante siempre tomar biopsias de los bordes que es donde se localiza la lesión. La profundidad por lo general no tiene células tumorales.

Formas mixtas: Son frecuentes y se clasifican de acuerdo con la predominancia de uno u otro factor.

El cáncer avanzado es aquel que compromete más allá de la muscular; cuando llega a la muscular solamente se llama intermedio y es de mejor pronóstico. Bormann los clasifica así (12):

Bormann I: Lesión muy protruida con base de aspecto no infiltrativo (Figura 13).

Figura 13. Cáncer avanzado Bormann I: Lesión proliferativa, polipoidea, que sobresale de la mucosa de alrededor y que puede o no ulcerarse.

Bormann II: Lesón tipo volcán, con bordes elevados, sin infiltración alrededor. Es una úlcera ( Figura 14).

Figura 14. Cáncer avanzado Bormann II: Lesión que se asemeja a un volcán. Los bordes son elevados y a veces nodulares. No hay infiltración.

Bormann III: es una lesión úlcerada pero con infiltración alrededor, los bordes son irregulares y muchas veces uno de ellos se pierde. Es la forma más común (Figura 15,16).

Figura 15. Cáncer avanzado Bormann III: Este paciente tiene una lesión subcardial típica que se ve mejor en la retroflexión. La úlcera es irregular, de aspecto infiltrativo, con áreas de sangrado y de fibrina. Sus bordes se pierden y es de tipo infiltrante.

Figura 16. Forma ulcerada, irregular, infiltrativa de un carcinoma Bormann III esofágico.

Bormann IV: Es la mal llamada por muchos linitis plástica. Es el estómago rígido, por compromiso infiltrativo, a veces úlcerado de todo el estómago. Este es rígido y no se distiende a pesar de insuflarlo con aire (Figura 17).

Figura 17. Carcinoma de tipo infiltrante. Obsérvese cómo los pliegues son gruesos y se pierde la arquitectura y además el espacio.

Bormann V: Es la combinación de varias de las formas anteriores. Es el llamado no clasificable.

Por lo general y aunque no es la regla, las formas polipoideas o protruidas son de tipo diferenciado según la clasificación de Nakamura o intestinales de la clasificación de Lauren, entrando también en este grupo las úlceras no infiltrativas y las formas infiltrativas son indiferenciadas o difusas (12 ).

El pronóstico es reservado en los estadios avanzados, pero tiende a ser mejor en los diferenciados que ocurren en gente de mayor edad, mientras que las formas infiltrativas son de peor pronóstico y ocurren la mayoría de las veces en gente joven (12).

Las lesiones elevadas se clasifican según Yamada en cuatro tipos, independiente del sitio donde sean encontradas (14):

Yamada I: Ligeramente elevada. A esta categoría corresponden por lo general las lesiones submucosas (Figura 18). Son generalmente de aspecto benigno. Corresponden la mayoría de las veces a lesiones musculares, tipo miomas.

 

Figura 18. Lesión elevada Yamada tipo I.

Yamada II: Son lesiones sésiles. Su característica mayor es que no tienen pedículo, el mejor ejemplo de ellas es la gastritis verrucosa que es benigna (Figura 19).

Figura 19. Lesión elevada Yamada tipo II. Es una lesión que es sésil, se eleva de la mucosa de alrededor y no tiene características de malignidad.

Yamada III: Son las llamadas subpediculadas, el mejor ejemplo son los pólipos hiperplásticos (Figura 20).

Figura 20. Yamada III. Es la llamada subpedunculada, puede ser de base amplia o angosta. Se relaciona más con malignidad.

Yamada IV: Son los que tienen pedículo. Su mejor ejemplo son los pólipos de tipo adenomatoso (Figura 21).

Figura 21. Yamada IV: Tiene un verdadero pedículo.

Los últimos son los que más hay que vigilar en cuanto a posible malignidad.

Para la clasificación de las lesiones ulceradas, se utiliza su descripción en cuanto a localización y profundidad y, de acuerdo a ésta, Murakami las clasifica así:

UL1: Erosión. UL2: Fibrina que penetra hasta la submucosa; la fibrina es apenas tenue. UL3: Fibrina densa que indica compromiso hasta la muscular. UL4: Que llega hasta la serosa, es excavada y puede penetrarse y perforarse (15).

Uno de los grandes problemas en endoscopia es el decidir cuándo se está en frente de una gastritis. Debemos considerar que la gastritis tendrá una forma aguda cuando hay edema y congestión; y crónica, cuando la mucosa ha perdido su grosor y permite ver la circulación. Así mismo en la última pueden existir áreas de decoloración contrastando con áreas de color normal. La gastritis crónica tiene una forma plana que es la anterior o una forma elevada, siendo la más frecuente la verrucosa (16) (Figura 22).

Figura 22. Forma elevada de la gastritis. Esta es la llamada gastritis verrucosa, que se caracteriza por lesiones elevadas, con erosión central. Generalmente las lesiones son múltiples y se disponen en rosario y son de localización antral. Se relacionan mucho con el Helicobacter pilory.

 

Son variedades de gastritis: la folicular y la petequial erosiva. La primera en íntima relación con el Helicobacter pilory debido a la infiltración submucosa de linfocitos en acúmulos linfoides, como respuesta a la infección por este germen. Algunos pocos casos entre miles pueden terminar en el linfoma tipo MALT (17) (Figura 23).

Figura 23. Gastritis crónica variedad folicular, da el aspecto de un empedrado con lesiones homogéneas de 2mm cada una que pueden disponerse en antro, cuerpo o fundus. Lo más común es que sean antrales. Tienen mucha relación con el Helicobacter pylori.

En este capítulo no se ha hecho referencia al sangrado digestivo, por corresponder en nuestro concepto más a la parte terapéutica que será motivo de otra revisión. Por ahora sólo debemos mencionar que endoscópicamente debe clasificarse el tipo de sangrado de acuerdo con la clasificación de Forrest, la cual nos habla del pronóstico.

Lo anteriormente expuesto es un resumen de las principales lesiones del tracto digestivo superior que esperamos sirvan para enriquecer el armamentario diagnóstico y terapéutico de los cirujanos enfrentados a la patología más frecuente en el tracto gastrointestinal superior.

Agradecimientos

Agradecemos muy sinceramente a nuestro profesor, el doctor Pedro Llorens, quien nos dirigió en el camino del entendimiento de las enfermedades del tracto digestivo. Sus consejos y enseñanzas han servido para que muchos médicos las aprendan y perduren por medio de la transmisión del conocimiento que se ejerce entre las generaciones. Nosotros somos de la generación que él educó y nos corresponde hacer honor al hecho de ser sus discípulos.

- Los autores-

Abstract

We review our experience in defining the semiologic characteristics of the lesions of the upper gastrointestinal tract. Our intent is to introduce the general surgeon to the endoscopic terminology and the corresponding important implications. The report of an endoscopic procedure is as important to the person that performs it, as for the one who receives the report and has to act on its interpretation.

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